چگونه استراتژی Medicaid خود را به عنوان تغییر قوانین تنظیم کنیم

مقدمه: چرا استراتژی های Medicaid باید با سیاست ها هماهنگ شوند

Medicaid بزرگترین منبع پوشش سلامت در ایالات متحده است، خدمت بیش از 80 میلیون بزرگسال کم درآمد، کودکان، زنان باردار، سالمندان و افراد دارای معلولیت است، با این حال برنامه ثابت نیست مقررات فدرال، معافیت های دولتی، و حکم دادگاه تغییر معیارهای واجد شرایط، خدمات پوشش، و ارائه دهندگان بازپرداخت نرخ به طور منظم Benefici، ارائه دهندگان قانون مراقبت های بهداشتی، و سازمان های مدیریت شده برای تنظیم استراتژی های مراقبت های کاربردی خود را از کاهش می دهد و یا تغییر هزینه های پوشش دقیق.

درک چشم انداز تغییرات حقوقی اخیر

Medicaid تحت چارچوب فدرال عمل می کند اما توسط دولت ها اداره می شود، به این معنی که تغییرات می تواند از کنگره، مراکز خدمات پزشکی و پزشکی (CMS)، قانونگذاران ایالتی یا دادگاه ها طی چند سال گذشته، چندین تغییر عمده رخ داده است:

نیاز پوشش مداوم پایان یافت: خانواده ها اولین قانون واکنش کروناویروس (2020) نیاز به دولت برای نگه داشتن ثبت نام به طور مداوم در ازای بودجه فدرال افزایش یافته است، این ارائه در 31 مارس 2023 به پایان رسید، و باعث بزرگترین روند تعیین مجدد در تاریخ برنامه، با میلیون ها از دست دادن پوشش.
[کشورهای غیر انحصاری و کشورهای غیر انحصاری: از 2025، 40 ایالت و منطقه کلمبیا گسترش Medicaid A Care مقرون به صرفه را تصویب کرده اند. 10 ایالت باقی مانده همچنان تحت قوانین قبل از 2014 کار می کنند، ایجاد تفاوت های جدی در کسانی که واجد شرایط هستند.
معافیت های نیاز به کار: دولت های متعدد تایید CMS برای نیازهای تعامل جامعه (کار، داوطلبانه، آموزش شغلی) برای بزرگسالان غیر قابل انکار، غیر قابل پیش فرض، این سیاست ها با دادرسی مداوم مواجه شده اند، اما معافیت های تایید شده در اثر در چندین ایالت باقی مانده است.
] گسترش پوشش سلامت: اضطراری بهداشت عمومی باعث گسترش گسترده خدمات بهداشت و درمان در زیر Medicaid شده است، بسیاری از ایالت ها این تغییرات را دائمی کرده اند، با انعطاف پذیری جدید برای بازدید های صوتی و سلامت Telemental.
] به روز رسانی های مدیریت شده قانون مراقبت: [FLT 1 ] CMS ] [2023 ] [مدیریت مدیریت مراقبت های مدیریت شده قانون [ با تغییرات در شبکه adequacy، اندازه گیری کیفیت و یکپارچگی پرداخت که بر همه سازمان های مراقبت مدیریت شده تأثیر می گذارد.

هر یک از این تغییرات، پیامدهایی برای تأیید واجد شرایط، طراحی سود، قرارداد ارائه دهنده و مشارکت عضو دارد. درک تاثیر خاص بر دولت شما بسیار مهم است زیرا قوانین Medicaid به طور گسترده ای متفاوت است.برای به روز رسانی های معتبر دولتی، Kaiser بنیاد خانواده (KFF) صفحه Medicaid [F1] ارائه می دهد ردیابی دقیق.

تغییرات حقوقی فدرال در مقابل دولت: سیستم دو بعدی

تمرکز بر قوانین فدرال آسان است، اما قانونگذاران ایالتی و فرمانداران بیشترین تغییرات را در دانه های ریز انجام می دهند، به عنوان مثال، برخی از ایالت ها محدودیت های دارایی را برای متقاضیان سالخورده افزایش داده اند، در حالی که برخی دیگر محاسبات بی توجهی درآمد را به طور مشابه تشدید کرده اند، نرخ بازپرداخت ارائه دهنده توسط دولت ها تنظیم می شود، با برخی از دوره های دوره ای افزایش نرخ مراقبت های اولیه برای دسترسی. Benefaries و ارائه دهندگان باید هر دو سیستم عامل بهداشت فدرال و بیمه نامه های پزشکی دولتی خود را نظارت کنند.

مناطق کلیدی تحت تاثیر تغییرات حقوقی قرار می گیرند: یک Dive Deeper

مقاله اصلی ذکر شده واجد شرایط بودن، پوشش و بازپرداخت است.

واجد شرایط بودن و ثبت نام

معیارهای واجد شرایط تبدیل شده است پویا تر از همیشه. ایالات متحده برای بازگشت به تصمیم گیری سالانه، با چک درآمد زمان واقعی از طریق منابع داده مانند اداره امنیت اجتماعی و پایگاه داده های بیکاری است. [تغییر در تنظیم مجدد درآمد ناخالص (MALTGI) روش های ساده برای اکثر افراد غیر تصادفی اما می تواند ایجاد کند سکسکه برای کسانی که با درآمد Flutu کاهش یافته اند، و برای افراد معلول، از جمله روش های مختلف حمایت مالی، از جمله روش های مالی، هدایت های مختلف، تغییر یافته است.

خدمات و مزایای پوشش

در حالی که قانون فدرال برخی از خدمات اصلی (در بیمارستان سرپایی، سرپایی، آزمایشگاه، اشعه ایکس، تاسیسات پرستاری، بهداشت خانه، خدمات پزشکی و حمل و نقل) را اداره می کند، ایالت ها دارای عرض گسترده ای برای اضافه کردن مزایا یا محدودیت های اخیر هستند:

سلامت محافظت از مواد: بسیاری از ایالت ها پوشش گسترده ای برای درمان اختلال مصرف مواد، از جمله درمان با کمک دارو، پس از اعلام بحران مواد مخدر، برخی از برنامه های Medicaid دولتی در حال حاضر پوشش خدمات درمانی مسکونی که قبلا حذف شده است.
] واجد شرایط و چشم انداز: پوشش دندان بزرگسالان به طور چشمگیری متفاوت است، برخی از ایالت ها اخیرا مزایای دندانی بزرگسالان (به عنوان مثال، کالیفرنیا، نیویورک) را اضافه یا بازسازی کرده اند، در حالی که برخی دیگر آنها را در بحران بودجه کاهش می دهند.
حمل و نقل پزشکی غیرآمریخت (NEMT): NEMT] یک مزیت اجباری است، اما برخی از ایالت ها سعی کرده اند آن را از طریق معافیت محدود کنند.
خدمات و پشتیبانی طولانی مدت (LTSS): معافیت برای خدمات خانگی و مبتنی بر جامعه (HCBS) مدرن شده است، با دولت های بیشتری اتخاذ خدمات بلند مدت مدیریت شده و پشتیبانی (MLTSS) مدل ها.

سیاست های جبرانی و ارائه دهنده چشم انداز

نرخ بازپرداخت ارائه دهندگان به طور مستقیم بر دسترسی بهره مند تأثیر می گذارد، هنگامی که دولت ها نرخ کاهش را کاهش می دهند، ارائه دهندگان ممکن است پذیرش بیماران جدید Medicaid یا محدودیت طول بازدید را متوقف کنند، در مقابل، نرخ افزایش (به عنوان مثال، برای مراقبت های اولیه یا خدمات کاهش دهنده) می تواند به جای ارزیابی شاخص های کیفیت شبکه، شاخص های کیفیت و خدمات عمومی را بهبود بخشد.

تنظیم استراتژی Medicaid خود: مراحل عملی برای Beneficiaries

برای افرادی که به Medicaid وابسته هستند، ثبت نام و دسترسی به مراقبت های مناسب نیاز به مدیریت فعال دارد.استراتژی های زیر می تواند به حرکت در تغییرات حقوقی کمک کند.

بررسی و به روز رسانی وضعیت واجد شرایط بودن خود

به دلیل بی وقفه پوشش مداوم، میلیون ها نفر به دلیل دلایل رویه ای از بین رفته اند (به عنوان مثال، فرم های بازگشت، آدرس های قدیمی) حتی اگر فکر می کنید هنوز واجد شرایط هستید، به طور منظم پورتال Medicaid دولت خود را بررسی کنید:

تایید کنید که آدرس ایمیل شما با آژانس دولتی در حال حاضر است.
در پاسخ به تمام اعلان های مجدد در جدول زمانی معین – معمولاً 30 روز.
اگر ثبت نام کنید، بلافاصله درخواست درخواست درخواست را ثبت کنید. بسیاری از ایالت ها به شما اجازه می دهند تا به دریافت مزایا ادامه دهید در حالی که درخواست مورد نظر شما در حال انتظار است، تا زمانی که قبل از تاریخ پایان نامه پرونده را ثبت کنید.
اگر درآمد شما در اواسط سال تغییر کند، فورا گزارش دهید حتی اگر به طور موقت از حد آن تجاوز کنید، ممکن است واجد شرایط یک مسیر واجد شرایط برای واجد شرایط بودن مختلف باشید (به عنوان مثال، یک برنامه کاهش هزینه).

درک خدمات پوششی و قوانین مجوز قبل

تغییرات حقوقی می تواند آنچه را که خدمات نیاز به مجوز قبلی و محدودیت اعمال می کنند تغییر دهد، به عنوان مثال، برخی از ایالت ها الزامات مجوز قبلی را برای برخی از داروهای بهداشتی رفتاری لغو کرده اند. دیگران آنها را برای داروهای تخصصی گران قیمت سخت کرده اند.با برنامه مراقبت های مدیریت شده یا دفتر دولتی خود تماس بگیرید تا خلاصه فعلی از مزایای پوشش داده شده را دریافت کنید.اگر یک سرویس رد شده است، شما حق دارید که همه انکار ها و درخواست های مشخص شده را در مدت 90 روز به طور معمول از زمان انکار کنید.

برنامه ریزی برای مراقبت طولانی مدت و بازیابی املاک و مستغلات

برای افراد مسن یا معلول، مزایای مراقبت های طولانی مدت مدیکر به قوانین پیچیده مربوط می شود.قانون فدرال نیاز به دولت برای بهبود هزینه ها از املاک و مستغلات از مزایای قربانیان برای خدمات خاص (به عنوان مثال، مراقبت از تاسیسات پرستاری، خدمات معافیت قانونی خانگی و جامعه) دارد. برخی از ایالت ها بهبود املاک و مستغلات را به شامل تمام خدمات Medicaid گسترش داده اند، در حالی که دیگران آن را محدود به مراقبت از یک وکیل فعلی و یا دریافت یک سیستم مراقبت از دارایی فعلی به عنوان یک سیستم مراقبت از طریق خدمات معافیت های بهداشتی و یا خدمات پرداخت می کنند.

گزینه های پوشش جایگزین را بررسی کنید اگر Medicaid را از دست بدهید

اگر درآمد شما افزایش یابد و شما دیگر واجد شرایط برای Medicaid نیستید، ممکن است واجد شرایط بیمه درمانی یارانه از طریق ACA Marketplace باشید. طرح نجات آمریکا و قانون کاهش تورم، حق بیمه برای بسیاری از افراد را کاهش داده و درآمد را برای یارانه ها حذف کرده است. برای کسانی که به دلایل رویه ای از دست می دهند، یک دوره ثبت نام ویژه در اکثر ایالت ها وجود دارد.

تنظیم استراتژی Medicaid خود: مراحل عملی برای ارائه دهندگان

ارائه دهندگان خدمات بهداشتی - بیمارستان ها، پزشکان، امکانات پرستاری، سازمان های بهداشتی خانگی و مراکز بهداشت اجتماعی - باید با تغییرات قانونی برای حفظ حجم بیمار، اطمینان از انطباق و بهینه سازی بازپرداخت سازگار شوند.

در حال حاضر در قوانین ثبت نام و Credentialing

تغییرات در مقررات ثبت نام ارائه دهنده می تواند بر چگونگی سرعت شما برای بیماران جدید تاثیر بگذارد. CMS اغلب به روز رسانی Medicare / medicaid Provider Enrollment Application (CMS-855 الزامات، علاوه بر این، دولت ها ممکن است سطوح غربالگری را بر اساس نوع ارائه دهنده و مالکیت اعمال کنند.اگر عمل شما گسترش یابد یا تغییر مالکیت، ثبت مجدد ممکن است لازم باشد.

مدیریت Reimbursement Rate Fluctuations

چرخه بودجه دولتی اغلب نرخ های ارائه دهنده بیمه درمانی را تعیین می کند، برخی از ایالت ها نرخ شاخص را به Medicare یا تورم می دهند، اما برخی دیگر آنها را برای کاهش خطر، ارائه دهندگان باید:

تنوع ترکیبی پرداخت کننده برای کاهش وابستگی به درآمد Medicaid.
شرکت در مدل های پرداخت جایگزین (APMs) که به اشتراک گذاری های زیر به منظور بهبود کیفیت ارائه می دهند.
پیوستن به گروه های حامی مانند انجمن پزشکی آمریکا یا انجمن های بیمارستان ایالتی برای افزایش نرخ بهره.
بررسی کنید که کدهای صورتحساب تمرین شما با برنامه های فعلی هزینه های دولتی مطابقت دارد – برخی خدمات ممکن است در حال حاضر واجد شرایط بازپرداخت بالاتر تحت سیاست های جدید باشند.

سازگاری با Telehealth و قوانین بهداشت دیجیتال

سیاست های Telehealth به طور چشمگیری گسترش یافته است، اما با تفاوت های خاص دولت.ارائه دهندگان باید اطمینان حاصل کنند که آنها در حالت که بیمار واقع شده است، حتی برای بازدید های مجازی، برخی از دولت ها نیاز به یک بازدید اولیه در شخص قبل از Telehealth برای خدمات خاص دارند، در حالی که دیگران از این نیاز خودداری کرده اند، قوانین برابری بازپرداخت ممکن است نیاز به این داشته باشند که بازدید های تلفنی در همان نرخ رضایت از سیستم عامل فعلی ارائه می دهد.

تکمیل با الزامات شبکه مراقبت مدیریت شده

اگر شما با یک سازمان مراقبت های مدیریت شده Medicaid قرارداد، از استانداردهای جدید شبکه آگاه باشید. CMSs 2023 پیشنهاد قانون نیاز دارد که زمان انتظار برای قرار ملاقات ها نه بیشتر از آستانه های خاص (به عنوان مثال، 15 روز برای مراقبت های اولیه، 30 روز برای متخصصان) برنامه ها باید بررسی سالانه فروشگاه های مخفی و نتایج گزارش ارائه دهندگان مورد نیاز برای حفظ اندازه های خاص پانل یا بیماران جدید برای پذیرش دقیق برنامه های تعمیر و بررسی دقیق (به طور دقیق) باشد.

جمعیت های ویژه: تعدیل استراتژی های منظم

گروه های ذینفع مختلف با چالش های منحصر به فرد مواجه می شوند، زمانی که قوانین تغییر می کنند، زیر بخش ها ملاحظات خاصی را برجسته می کنند.

افراد مسن و معلول

این جمعیت اغلب به هر دو Medicare و Medicaid (محدوده واجد شرایط) تغییرات در برنامه های پس انداز Medicare یا برنامه کمک اضافی برای داروهای تجویزی می تواند بر هزینه های خارج از جیب تأثیر بگذارد، علاوه بر این، دولت ها ممکن است دوره بازگشت به مراقبت برای انتقال دارایی از 5 تا 7 سال (پروپد شده، اما برخی از ایالت ها آزمایش کرده اند).

کودکان و زنان باردار

برنامه های پزشکی کودکان (CHIP و دولتی) از لحاظ تاریخی پوشش گسترده ای داشته اند، اما برخی از ایالت ها حق بیمه یا اشتراک هزینه برای خانواده های خاص را معرفی کرده اند. زنان باردار ممکن است پوشش پوشش را تا 60 روز پس از زایمان تحت برنامه نجات آمریکا گسترش داده باشند، با بسیاری از ایالت ها آن را به 12 ماه گسترش دهند، اطمینان حاصل کنند که ارائه دهندگان OB-GYN در شبکه برای این دوره های طولانی مدت طولانی مدت برای کودکان نیاز به برنامه های ویژه مراقبت های بهداشتی دارند؛

افراد بی خانمان

واجد شرایط بودن می تواند بدون یک آدرس ثابت حفظ شود. بسیاری از ایالت ها اکنون اجازه استفاده از پناهگاه های بی خانمان یا جعبه های PO را برای مکاتبات می دهند. علاوه بر این، دولت ها باید افرادی را ثبت کنند که واجد شرایط هستند بدون توجه به وضعیت مسکن.اگر شما با این جمعیت کار می کنید، اطمینان حاصل کنید که آنها یک نقطه تماس مشخص و درک مجدد مهلت تعیین شده دارند.

منابع و ابزارهای نظارت

پیش از تغییرات قانونی، نیاز به استفاده از منابع قابل اعتماد دارد.منابع زیر می توانند به بهره وری و ارائه دهندگان کمک کنند تا آگاه باشند:

[FLT: 1 ] [FLT: 1 ] - سایت رسمی فدرال با قوانین، معافیت های دولتی و اسناد راهنمایی.
بیمه - تجزیه و تحلیل غیر انتفاعی، ردیابی اقدامات دولتی و خلاصه های سیاست.
] [ - برای واجد شرایط دوگانه Medicare-Medicaidaidaidaid.
وب سایت های آژانس بهداشت دولتی - سایت دولت خود را علامت گذاری و مشترک به هشدار ایمیل.
سازمان های کمک های حقوقی - بسیاری از ایالت ها دارای کلینیک های حقوقی آزاد هستند که در واجد شرایط بودن و جذابیت تخصص هستند.مرکز ملی حقوق شهروندان ارشد (NSCLC) منابع حمایتی را فراهم می کند.

در نظر بگیرید که Google Alerts برای کلمات کلیدی مانند "مدیف مرخصی (دولت شما)" یا "تغییر نرخ بازپرداخت کمک" برای دریافت اعلان در صندوق پستی خود را تنظیم کنید.

نتیجه گیری: ایجاد یک استراتژی انعطاف پذیر Medicaid

قانون Medicaid همچنان به تکامل می رسد به عنوان تغییر دولت، بودجه و اولویت های بهداشت عمومی تغییر می کند. کلید حفظ پوشش، دسترسی و پایداری مالی انعطاف پذیری است. Beneficiaries باید ثبت نام Medicaid خود را به عنوان یک فرایند فعال، نه یک مزیت منفعل، ارائه دهندگان باید نظارت نظارتی نظارتی قانونی را به عملیات روزمره خود، همانطور که آنها با کد نویسی و به روز رسانی های قانونی، و کارشناسان تغییر، به روز رسانی می کنند، و پشتیبانی از قوانین مراقبت های بهداشتی و تغییر می کنند.

به یاد داشته باشید که پیامدهای خاص تغییر حقوقی اغلب به وضعیت شما و شرایط فردی شما بستگی دارد، زمانی که شک دارید، دفتر بهداشت دولتی خود را نام ببرید، از خدمات حقوقی رایگان استفاده کنید و تا آخرین لحظه اقدام به تأخیر نیاندازید، بدترین زمان برای یادگیری در مورد یک سیاست جدید، پس از اینکه شما قبلا پوشش خود را از دست داده اید یا از دست رفته اید، تنظیم مجدد از سلامت و رفاه مالی خود محافظت می کند.