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了解工人的索偿
工人的补偿是一種向工伤或疾病雇员提供工资替代和醫療福利的保險形式。 这一制度在“無錯”框架下运作:以保障福利为交换,雇员一般都放弃了控告雇主玩忽职守的权利。 除了德克薩斯州之外,每个州都规定大部分雇主都承担工人的补偿,尽管具体規定、福利金额和期限在不同的司法管辖区之间差别很大。 即使在德克薩斯州,许多私人雇主仍然選擇加入这一制度。
提出正確的訴求是关键。 程序上的一項錯誤,如漏掉了一個報道期限、沒有使用一個經批准的醫生、或者做了一個不一致的聲明,都可能延遲或拒絕他的要求。 這部指南贯穿了每一項法律步,從報道傷情到上诉拒絕,以及保護你權利和最大利益的实际技巧。
第一步:立即报告傷口
為何是時機
大多數州要求您在一個特定視窗內通知雇主, 通常是從受傷或診斷之日起30天。 如果您再等久, 您就可能完全失去資格。 即使傷勢似乎不大, 也以书面形式( 電子郵件或正式事件報告) 上報, 並保留一份記錄。 單單是口头通知可能不符合某些州的法律要求, 雇主可能會說他們從來不知道傷情。 在工作疾病或累计的外傷, 當您被诊断或首次發現你的症狀與工作有關時, 時鐘會開始敲門。
報告中要包含的內容
- 事件的日期、時間和位置[。要盡可能地具体化。
- 傷口的細節(例如,“我抬起一個重约50磅的箱子,在倉庫的濕地板上滑倒了”)
- 任何目擊者的姓名,以及如有的他們的聯絡方式.
- 描述事件發生時及後幾小時的症狀。
- ] 任何涉及的裝置或工具[](例如故障機,松散梯子).
不要低估嚴重性或暗示傷口是你的錯誤, 也就是客观事實。 您的用戶在接到通知後必須向保險公司提交第一次傷情報告。 如果您因為害怕報復而不敢報到, 請知道, 每個州對提交工人申請書的員工的報復都是非法的。 任何不利待遇在報到後都記錄下來。
第2步:寻求得到授权的醫療
選右博士
很多州都有一份“批准”或“授权”的醫生清單,您必須從中選擇初步治療。在一些州(例如加州),您的雇主可以選擇前30天的醫生。在其他州,您有權在報告傷情後自己選擇醫生。不使用經許可的提供者可以給保險承租人一個理由來拒絕支付您的醫務費。在初始期之后,您可能可以轉換到您自己選的醫生,但您通常需要要求修改,并取得理算員或州委的批准。
記錄您的照料
- 醫務記錄: 醫生的筆記、檢驗結果、處方、物理治療命令、以及出院摘要。
- 無法使用醫療服務, 也無法接受醫療。
- [ [FLT: 0] ] 追蹤自付成本: [[FLT: 1] 共付、 預約里程、 泊車 、 以及 外出 藥物 。 這些可以由您要求的报销 。
- 要求您接受任何獨立醫療檢查報告的复制件 [[FLT: 1]; 這些是您的檔案的一部分 。
對於你所遭遇的傷痛和症狀,你應對醫生說實話。你不要夸大或減少。不相符合的言論,即使是無意的,在以後可能會傷害你的可信度,使保險人有理由對你的說法表示爭論。
第3步: 完成并提交索赔表
表格會遇到
雇主報告傷情後,保險公司會寄給你一份索赔包。 關鍵文件通常為「 索赔」或「 雇员索赔表 」 ( 例如加州的DWC-1、紐約的C-3 或州內的相似表格 ) 。 有些州要求您直接向州工資公司提交, 另一些州則要通過保險商。 讀取說明。
如何正确填表
- 使用清晰、准确的語言。 [[FLT: 1] 描述傷痕的身體部位和傷害機理。 避免像「傷我的背」那樣的模糊名詞, 而不指定活動。
- 列出所有受傷害的區域。 例如, 如果跌倒傷及背部、膝蓋和手腕, 列出所有三個。 省掉一處傷痕可能意味著它將不會被包圍。
- [ [FLT: 0] 不簽署不完整的表格 。 [[FLT: 1] 在簽署前讀取每行。 如果有不明事務, 請向調整者或您的律師要求澄清 。
- 提供所有東西的至少兩份,
- 提交到正確的地址[,并附送的證據(已核收的郵件或郵件已讀取的收件)。
於是, 必須在法定的截止日期內提交填好表, 通常自索赔的傷害日期起一至兩年, 但最初通知雇主可能短於30天。 請檢查您的國家的具体期限; 缺失它會對您的索赔造成致命的影響 。
第4步:与索赔程序合作
檔案提交後的期待是什么
保險商會調查你的申請要求,可能包括:
- 由承运人所選的醫生审查病歷 并可能作獨立的醫療檢查。
- 和你的雇主和目擊者們談話。 這些常常被記錄, 在回答前要小心。
- 檢查您的工作职责 [[FLT: 1] 以确定是否可使用輕勤工作, 以及您是否可以以修改的角色返回 。
- 或監控影片, 若指控可疑,
法律上要求您配合調查。 如果您無故拒絕 IME , 您的益惠可以中止。 但是, 您有權向 IME 帶上親戚或律師, 並且要求最後報告的副本。 如果調整者要求錄制聲明, 您應該先請求律師; 您所說的話可以用作爭論您的申請。
保持通信
- 迅速回應 [[FLT: 1] 呼叫和债权理算器的來函。 記錄每次互動的日期和時間 。
- 保留每份通信的日志:日期、時間、被訪者姓名和被談到的簡介。
- 立即通知調整者 如果你的病情恶化,你住院,或者你換醫生——如果做不到,會延遲付款。
- 保險人常監視公開文章, 以提供與你所報症狀相矛盾的證據。
第5步:了解您可能接受的福利
医疗福利
工薪阶层的醫療費用包括所有合理和必要的醫療,包括醫生的訪問、手術、住院、處方藥、物理治療、脊椎醫療、以及牙套或拐杖等耐用醫療器材。 通常沒有共同支付或扣除,但您必須留在醫療單位。 如果您需要專家,您的主要醫生必須將您轉介,而且轉介必須获得批准。
工资损失(赔偿金)
如果錯過一定的天数(通常為3至7天,依州而定),您可能有资格享受临时的全殘障(TTD)福利。這些福利通常會支付您平均每周工資的三分之二,但以州上限为限。有些州也有最低的福利。如果您在醫學改善達到最大程度(MMI)後有持久缺陷,可以享受永久部分殘障(PPD)福利。每個州會用分級表和損壞百分比來不同的計算 PPD 。
职业康复
有些州會提供再培训、教育或工作安置援助,如果您因傷不能回到原有職業。這可能包括新職業的學費、恢复支持或工作辅导。您可能需要參加職業評估才能取得資格。
死亡抚恤金
如果工伤是致命的,受抚养人——通常是配偶和未成年子女——可以在一定期限内得到不超过国家上限的丧葬费用和部分工資替代福利,具体数额和期限因州而异。
共同的法律陷阱和如何避免
寫入失敗的報告
問題是: 口述通知在許多州都不夠,
或填上官方事件報告表。 保留一份印有時刻的記錄。 如果您未收到承認, 隨後會繼續進行 。
缺少提交截止日期
問題是:工人的comp索赔限制規定自工傷日期起從1年到3年不等, 但初始報告期限可能短於30天。 有些州也要求在同一窗口中提出正式索赔。
解 : 注意傷後的截止日期, 并加入多個行事曆提醒。 檔案即使你對要求的有效性不確定, 最好晚於取消, 而不是失去資格 。
治療未遵循
問題是: 失蹤、跳過物理治療、或忽略醫療建議, 都可能導致停業。 保險商可能認為您不配合康复。
隔离: [[FLT: 1] 盡快安排所有約會。 如果您必須取消, 請在同一周內重新排期, 并記錄取消的原因。 如果成本是問題( 共同支付或里程) , 請向調整者預先要求偿还 。
透過社群媒體發表傷痕,
保險商常常透過發現監控公共網站甚至私人帳戶。 照片上你舉起重物、運動或旅行,
避免在社交媒體上發布任何與傷害有關的資料。 設定所有帳號為私人, 但假設沒有任何東西是真正的私人。 告訴朋友和家人不要在顯示體能活動的郵報上標記您 。
返回工作而不受到明确的限制
問題是: 如果你在準備好之前回到全職, 你可以重新裁員, 保險商可以拒絕新的申請, 以重犯。
[ [FLT: 0] 隔离: [[FLT: 1] 由您的醫生寫出工作限制, 并給您的雇主。 如果提供輕職, 只有在它真正能滿足您的限制時才接受。 如果沒有輕職, 您的 TTD 福利應該繼續 。
工資律師
許多直接的訴求沒有法律代理,
- 你的要求因任何原因都被驳回,即使你認為這可能只是次要的。
- 或減少。
- 保險人說 , 是你們目前受傷的唯一原因。 律師們知道如何提供醫療證據, 以区分先前的和工作有關的。
- 或聲稱你沒有在工作內做工作。
- 提供永久傷痛的和解,并需要知道是否公平。一次性的出價可能看起來很有吸引力,但可能使你沒有未來的醫療。
- 這種情況往往需要專家和生活保護計劃。
- 由於這項法案是「不公產品或非雇主造成傷害」,
大部分工人的律師都以意外开支的费率工作,也就是只有在您得到福利的情况下才能得到薪酬。 通常,這項收费是回收的一個百分比(通常是10–25 % ) , 但要遵守州政府上限。 第一次咨询幾乎總是免費的。
上诉被拒要求
為何拒絕要求
否定的共同原因包括:
- 未在规定的时限内报告傷痛。
- 傷口不認為與工作有關(例如自傷,
- 沒有醫療證據能把病情和工作聯系起來
- 索赔表格有錯或漏漏,例如未列出所有身体部件或提供不一致的帳號。
- 雇员身份的爭議(例如,独立承包商的分類)。
上诉程序
要求被拒絕的,您會收到一封书面的拒絕信,解釋理由和上诉權。
- 要求州工委或委員會聽證會。 必須在短視內完成,通常自拒絕之日起20至30天。
- 提交證據 — 醫學記錄、證人供述、專家意見、工作描述以及任何先前的類似申請。 您的律師可以協助編譯一個有吸引力的套件 。
- 需要時, 便會協調和解。 許多州都鼓勵在正式審判前協議和解。 這可能是不經審判而解決訴求的機會。
- 證詞通常為「證據的先發性, 」 , 意思是說, 您的證詞必須比保險商更可信。 兩方都可以召喚證人和專家。
- 等待法官的判決。如果你輸了, 你可能會有其他的訴求選擇, 但期限仍然很緊。
要求是小而直截了當的, 律師才值得支付應付的代價。
工人补偿和解
在取得最大醫療改善( MMI) 之前, 一般無法解決你的訴求, 因為您受傷的全體程度不明。 您的醫生一旦宣佈 MMI , 保險商可能會提供和解。 主要的有兩類:
- [ [FLT: 0] 一次總付: [[FLT: 1] ] 你只得到一次付款, 并免除所有未來的補償, 包括醫療。 這很危險, 如果你的病情可能恶化, 才有危險 。 只有你有穩定的計劃, 且其数额是巨大的 。
- 以「醫療保險」為主, 也提供醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫療醫醫醫醫醫醫醫醫醫醫醫醫醫醫醫醫醫醫醫醫醫醫醫醫醫醫醫
保險商的首份出價通常遠低于你應得的。 律師可以幫助你計算未來醫療成本、失去的收費能力和永久損失的真正价值。 即使你不确定需要律師,在簽署任何文件前,請先自由磋商。一旦你簽署了「完全最後釋放 」 , 即便你的病情恶化,你也不能重新提出申請。
不同类型傷口的特殊考量
职业病
重犯壓力傷、聽力失明、呼吸道疾病、化學接触等疾病都包含在內,但通常需要更多的醫學證據才能證明其因果关系。你可能需要一位專家,他懂得工醫,可以把你的状况和工作特定接触联系起来。您要保留任何化學品的安全資料表(SDS),并注意接触的時間。
累计外傷( 重复動態)
重症候群、手術炎和背部的累累累累累的傷痛都可能會引起爭論。 因为这些傷痛是隨時而來的,因此更難于證明具体的工作场所事件。 強烈的劳动任務文件记录 — — 包括人工工程评估、工作站设置和重复動作描述 — — 至关重要。 醫生认为工作是造成病情的主要原因。
心理伤害
精神壓力要求在各州都受到不同待遇。有些只允许在壓力伴有生理傷痛(精神-生理要求)的情况下才有保障;有些只允许在狭窄的情況下,如在工作被搶劫或攻擊等精神创伤事件之后,才有纯粹的精神-精神要求。 通常需要精神评估和工作壓力以外的异常壓力事件的证据。 這些要求常常被拒絕,使得法律代理幾乎是强制性的。
您必須知道國家的特异性
聯邦法律(Longshore和Harbour工人补偿法、FECA 供聯邦員工使用等)涵盖某些團體,
- 德克薩斯州根本不要求私人雇主承担任何責任。 德克薩斯州政府也毫不需要私人雇主承担任何责任。 州政府也毫不需要私人雇主承担任何责任。 州政府也毫不需要私人雇主承担任何责任。
- 等待期 — — 在领取工資損失补助金之前,您必須錯過的天数在0至7天。 在有些州,如果您休息了數天以上,等待期會被追溯到。
- 部分州限為TTD, 以固定的週數(例如加州104周)為上限; 其他州限為MMI。
- 某些州要求法院批准意外开支,
- 使用醫療記錄 —— 在许多州,雇主的保險人可以要求任何先前的醫療記錄,這些記錄可以用作先前存在的病情的辯論。 了解你州在醫療放行方面的規矩。
- 死亡抚恤金——遗属津贴的金额和期限相差很大,从一次性的15万美元到配偶的终身津贴不等。
參考資源, 如美国劳工部的工人补偿頁或你州工人补偿委員會的網站,
在整个过程中保護你的權利
- 保 保 理 人 不 要 先 問 律師 、 就 不 要 作 證 。 凡 你 所 說 的 、 都 可 以 爭 論 你 的 話 。 若 你 受 了 壓力 、 就 說 你 和 你 的 律師 說話 、 便 要 作 寫 的 證 詞
- 不需要在不理解長期后果的情况下簽署「完整最後的」釋出。 一旦簽署, 即便你的病情恶化或需要做更多手術, 你也不能重新提出申請 。
- 把所有信件都放在专用的資料夾中。 其中包括郵件、信件、醫療記錄、帳單、支付支撐( 以紀錄失薪) , 以及從調整器或州委的電話中打來的筆記 。
- 回到輕值工作 [FLT: 0] , 若您的醫生同意 、 雇主 也 同意 。 拒絕 适当的 輕值工作 、 就可以 解除 工资 損失 的 福利 。 如果 輕值 超越 了 您的 限制 , 請與 醫生 說明 。
- [ [FLT: 0] 警惕監控。 [[FLT: 1] 保險人可以雇私人調查員來拍攝您。 如果您受傷, 避免被誤解為違反限制的活動。 如果您在背部受傷時被錄下來, 則您的聲明將受到威脅 。
更具权威性的指導,請參考Nolo的工人补偿法百科全書[或OSHA工人补偿頁[]等資源。 如果你有具体的工作场所安全顧慮,向OSHA提出控告也可以保護你免遭报复。
結 论
合法地提交工人的补偿要求不只是填写一份表格。它要求迅速采取行动、仔细的文件,以及了解你州獨有的規則和使索赔脫轨的通常陷阱。立即報告傷情、寻求經許的醫療、及时提交正确的文件、以及充分配合索赔程序,你就能有最好的机会得到你依法應得的福利。當這項程序變成對手時,不管是通過拒絕、和解或爭論你的傷情程度,你都不要猶豫地找合格的工人的补偿律師。你的健康和經濟穩定可能要依靠它。要保持有組織、保持知情,不要讓系統威脅你接受的比你更應得的。