कैसे कानून परिवर्तन के रूप में अपने मेडिकेड रणनीति को समायोजित करने के लिए

संघीय बनाम राज्य कानूनी परिवर्तन: एक दो-टियर सिस्टम

संघीय कानून पर पूरी तरह से ध्यान देना आसान है, लेकिन राज्य विधायिकाओं और गवर्नरों ने सबसे अधिक दानेदार परिवर्तन किए हैं। उदाहरण के लिए, कुछ राज्यों ने बुजुर्ग आवेदकों के लिए परिसंपत्ति सीमा बढ़ा दी है, जबकि अन्य ने आय को अविनियमित गणना को कस दिया है। इसी तरह, प्रदाता प्रतिपूर्ति दर राज्यों द्वारा निर्धारित की जाती है, कुछ समय-समय पर पहुंच में सुधार के लिए प्राथमिक देखभाल दरों को बढ़ाते हैं। लाभार्थियों और प्रदाताओं को संघीय सीएमएस नियम बनाने और उनके राज्य मेडिकेड एजेंसी के बुलेटिन दोनों की निगरानी करनी चाहिए।

कानूनी परिवर्तन से प्रभावित प्रमुख क्षेत्र: एक गहरे गोताखोर

मूल लेख में पात्रता, कवरेज और प्रतिपूर्ति शामिल है। प्रत्येक पर विस्तार:

पात्रता और नामांकन

पात्रता मानदंड कभी से अधिक गतिशील हो गए हैं। राज्यों को वार्षिक पुनर्निर्णय में वापस आने की आवश्यकता होती है, जिसमें सोशल सिक्योरिटी एडमिनिस्ट्रेशन और बेरोजगारी डेटाबेस जैसे डेटा स्रोतों के माध्यम से वास्तविक समय की आय की जांच होती है। संशोधित समायोजित सकल आय (एमएजीआई) पद्धति में परिवर्तन ने अधिकांश गैर-उन्नत वयस्कों के लिए गणना को सरलीकृत किया है लेकिन उन लोगों के लिए प्रतिफल आय के साथ हिचकी बना सकते हैं। वृद्ध, अंधा और विकलांग आबादी के लिए, राज्यों विभिन्न वित्तीय विधियों का उपयोग करते हैं, जिनमें शामिल हैं spousal impoverishment संरक्षण जो कानून द्वारा बदल सकते हैं। उदाहरण के लिए, [FLT: 0] मेडिकेयर की सीमा पर दस लाखों की बचत कार्यक्रम।

कवर सेवाएं और लाभ

जबकि संघीय कानून कुछ कोर सेवाओं (inpatient अस्पताल, बाह्य रोगी, प्रयोगशाला, एक्स-रे, नर्सिंग सुविधा, घरेलू स्वास्थ्य, चिकित्सक सेवाओं और परिवहन) को अनिवार्य करता है, राज्यों में लाभ या सीमा को लागू करने के लिए विस्तृत अक्षांश है। हाल के परिवर्तनों में शामिल हैं:

• Behavioral Health: कई राज्यों ने ओपियोइड संकट घोषणा के बाद दवा सहायता उपचार सहित पदार्थ के उपयोग विकार उपचार के लिए कवरेज का विस्तार किया। कुछ राज्य मेडिकेड कार्यक्रम अब आवासीय उपचार सेवाओं को कवर करते हैं जिन्हें पहले बाहर रखा गया था।
• Dental and Vision: वयस्क दंत कवरेज नाटकीय रूप से बदलता है। कुछ राज्यों ने हाल ही में वयस्क दंत लाभ (जैसे, कैलिफोर्निया, न्यूयॉर्क) को जोड़ा या बहाल किया, जबकि अन्य उन्हें बजट संकट में काट दिया। विजन सेवाओं को आम तौर पर बच्चों (EPSDT) लेकिन वयस्कों के लिए वैकल्पिक रूप से कवर किया जाता है।
• गैर-आपातकालीन चिकित्सा परिवहन (NEMT): NEMT एक अनिवार्य लाभ है, लेकिन कुछ राज्यों ने इसे छूट के माध्यम से सीमित करने की कोशिश की है। हाल के अदालत के फैसले ने एक्सेस के लिए अपने महत्व की पुष्टि की है।
• लंबी अवधि की सेवा और समर्थन (LTSS): घर और सामुदायिक आधारित सेवाओं (HCBS) के लिए Waivers को आधुनिक बनाया जा रहा है, जिसमें प्रबंधित दीर्घकालिक सेवाओं और समर्थन (MLTSS) मॉडल को अपनाने वाले अधिक राज्यों को शामिल किया गया है।

प्रतिपूर्ति नीति और प्रदाता लैंडस्केप

प्रदाता प्रतिपूर्ति दर सीधे लाभार्थी पहुंच को प्रभावित करती है। जब राज्यों की दर में कटौती होती है, तो प्रदाता नए मेडिकेड रोगियों को स्वीकार करने या लंबाई की यात्रा को सीमित करने में रोक सकते हैं। इसके विपरीत, दर बढ़ जाती है (उदाहरण के लिए, प्राथमिक देखभाल या प्रसूति सेवाओं के लिए) नेटवर्क की पर्याप्तता में सुधार कर सकते हैं। COVID-19 सार्वजनिक स्वास्थ्य आपातकालीन स्थिति ने कुछ सेवाओं के लिए भुगतान बढ़ाने की अनुमति दी है, लेकिन उन अस्थायी बूस्टों को समाप्त कर दिया गया है। प्रदाताओं को अपने राज्य के शुल्क अनुसूची अद्यतनों को ट्रैक करना चाहिए और मूल्य आधारित भुगतान कार्यक्रमों पर विचार करना चाहिए जो वॉल्यूम के बजाय गुणवत्ता वाले मीट्रिकों के प्रतिपूर्ति को बाध्य करती है।

अपने मेडिकेड रणनीति को समायोजित करना: लाभार्थियों के लिए प्रैक्टिकल स्टेप

मेडिकैड पर निर्भर व्यक्तियों के लिए, नामांकित रहना और उचित देखभाल तक पहुंचने के लिए सक्रिय प्रबंधन की आवश्यकता होती है। निम्नलिखित रणनीति कानूनी परिवर्तनों को नेविगेट करने में मदद कर सकती है।

अपनी योग्यता की स्थिति सत्यापित करें और अपडेट करें

निरंतर कवरेज के अवांछित कारण लाखों लोगों को प्रक्रियात्मक कारणों (जैसे, रिटर्न फॉर्म, आउटडेटेड एड्रेस) के कारण अलग-अलग तरीके से समाप्त कर दिया गया है। यहां तक कि अगर आपको लगता है कि आप अभी भी पात्र हैं, तो नियमित रूप से अपने राज्य के मेडिकेड पोर्टल की जांच करें।

• यह पुष्टि करें कि आपका मेलिंग एड्रेस स्टेट एजेंसी के साथ चालू है।
• दिए गए समय के भीतर सभी पुनर्निर्णय नोटिसों का जवाब - आमतौर पर 30 दिन।
• यदि आप अस्वीकार कर देते हैं, तो तुरंत एक अपील दर्ज करें। कई राज्यों ने आपको लाभ प्राप्त करने की अनुमति दी जबकि अपील लंबित है, जब तक आप समाप्ति तिथि से पहले दायर करते हैं।
• यदि आपकी आय मध्य वर्ष में बदल जाती है, तो तुरंत इसकी रिपोर्ट करें। भले ही आप अस्थायी रूप से सीमा से अधिक हों, आप एक अलग पात्रता पथमार्ग (जैसे, एक खर्च-डाउन कार्यक्रम) के लिए योग्यता प्राप्त कर सकते हैं।

कवर सेवाओं और प्रायर प्राधिकरण नियमों को समझें

कानूनी परिवर्तन को बदल सकता है कि सेवाओं को पूर्व प्राधिकरण की आवश्यकता होती है और क्या सीमाएं लागू होती हैं। उदाहरण के लिए, कुछ राज्यों ने कुछ व्यवहार स्वास्थ्य दवाओं के लिए पूर्व प्राधिकरण आवश्यकताओं को उठाया है। दूसरों ने उन्हें महंगी विशेषता दवाओं के लिए कस दिया है। अपने प्रबंधित देखभाल योजना या राज्य कार्यालय से संपर्क करें ताकि कवर लाभ का वर्तमान सारांश प्राप्त हो सके। यदि कोई सेवा इनकार कर दी जाती है, तो आपके पास उचित सुनवाई का अधिकार है। निर्दिष्ट समय सीमा के भीतर सभी इनकार और अपील करें, आम तौर पर इनकार की तारीख से 90 दिन।

दीर्घकालिक देखभाल और एस्टेट रिकवरी के लिए योजना

बुजुर्गों या विकलांग व्यक्तियों के लिए, मेडिकेड के दीर्घकालिक देखभाल लाभ जटिल नियमों के अधीन हैं। संघीय कानून को कुछ सेवाओं (जैसे नर्सिंग सुविधा देखभाल, घर और सामुदायिक आधारित सेवाओं के छूट) के लिए मृत लाभार्थियों की संपत्ति से लागत को ठीक करने का प्रयास करना पड़ता है। कुछ राज्यों ने सभी मेडिकेड सेवाओं को शामिल करने के लिए संपत्ति वसूली का विस्तार किया है, जबकि अन्य ने इसे सीमित कर दिया है। यदि आप नर्सिंग होम में दीर्घकालिक रहने की योजना बना रहे हैं या एचसीबीएस प्राप्त कर रहे हैं, तो परिसंपत्ति संरक्षण रणनीतियों के बारे में जानने के लिए एक बड़े कानून वकील से परामर्श करें, जैसे कि पांच साल की घड़ी-बैक अवधि के तहत ट्रस्ट या उपहार देना। कानूनी परिवर्तन इन नियमों को कस या ढीला कर सकते हैं।

यदि आप मेडिकिड को खो देते हैं तो वैकल्पिक कवरेज विकल्प का अन्वेषण करें

यदि आपकी आय बढ़ जाती है और आप अब मेडिकेड के लिए योग्य नहीं हैं, तो आप एसीए मार्केटप्लेस के माध्यम से सब्सिडी वाले स्वास्थ्य बीमा के लिए पात्र हो सकते हैं। अमेरिकी बचाव योजना और मुद्रास्फीति में कमी अधिनियम ने कई लोगों के लिए प्रीमियम कम कर दिया है और सब्सिडी के लिए आय कैप को समाप्त कर दिया है। जिन लोगों के लिए खरीददार कारणों के कारण मेडिकेड खो देते हैं, उनमें ज्यादातर राज्यों में एक विशेष नामांकन अवधि है। ओपन नामांकन विंडो के लिए इंतजार न करें- तुरंत काम करें।

अपने मेडिकेड रणनीति को समायोजित करना: प्रदाताओं के लिए प्रैक्टिकल स्टेप

हेल्थकेयर प्रदाताओं - अस्पताल, चिकित्सक, नर्सिंग सुविधाएं, घरेलू स्वास्थ्य एजेंसियां, और सामुदायिक स्वास्थ्य केंद्र - रोगी की मात्रा बनाए रखने के लिए कानूनी परिवर्तनों के अनुकूल होना चाहिए, अनुपालन सुनिश्चित करना और प्रतिपूर्ति का अनुकूलन करना।

नामांकन और क्रेडेंशियलिंग नियमों पर वर्तमान में रहें

प्रदाता नामांकन नियमों में परिवर्तन कैसे जल्दी से आप नए रोगियों के लिए बिल कर सकते हैं को प्रभावित कर सकते हैं। CMS अक्सर मेडिकेयर / मेडिकेड प्रदाता Enrollment Application (CMS-855) आवश्यकताओं को अद्यतन करता है। इसके अतिरिक्त, राज्यों प्रदाता प्रकार और स्वामित्व के आधार पर स्क्रीनिंग स्तर लागू कर सकते हैं। यदि आपका अभ्यास स्वामित्व को बढ़ाता है या बदलता है, तो पुनः नामांकन की आवश्यकता हो सकती है। CMS प्रदाता Enrollment page को अद्यतन करने के लिए मॉनिटर करें।

प्रबंधन प्रतिपूर्ति दर उतार-चढ़ाव

स्टेट बजट चक्र अक्सर मेडिकेड प्रदाता दरों का निर्धारण करते हैं। कुछ राज्यों में इंडेक्स दर मेडिकेयर या मुद्रास्फीति की दर, लेकिन अन्य वर्षों तक उन्हें फ्रीज करते हैं। जोखिम को कम करने के लिए, प्रदाताओं को चाहिए:

• मेडिकेड राजस्व पर निर्भरता को कम करने के लिए पेर मिश्रण को विविधता प्रदान करें।
• वैकल्पिक भुगतान मॉडल (APM) में भाग लें जो गुणवत्ता सुधार के लिए साझा करने की पेशकश करते हैं।
• अमेरिकी मेडिकल एसोसिएशन या राज्य अस्पताल एसोसिएशन जैसे विकास समूहों में शामिल होने के लिए लॉबी दर बढ़ जाती है।
• सत्यापित करें कि आपके अभ्यास के बिलिंग कोड वर्तमान राज्य शुल्क अनुसूची से मेल खाते हैं - कुछ सेवाएँ अब नई नीतियों के तहत उच्च प्रतिपूर्ति के लिए योग्य हो सकती हैं।

टेलीहेल्थ और डिजिटल हेल्थ विनियमों के अनुकूल

टेलीहेल्थ नीतियों ने नाटकीय रूप से विस्तार किया है लेकिन राज्य-विशिष्ट बारीकियों के साथ। प्रदाताओं को यह सुनिश्चित करना चाहिए कि उन्हें उस राज्य में लाइसेंस प्राप्त है जहां रोगी स्थित है, यहां तक कि आभासी यात्राओं के लिए भी। कुछ राज्यों को कुछ सेवाओं के लिए टेलीहेल्थ से पहले प्रारंभिक व्यक्ति यात्रा की आवश्यकता होती है, जबकि अन्य ने उस आवश्यकता को माफ कर दिया है। इसके अतिरिक्त, प्रतिपूर्ति समानता कानूनों को आवश्यकता हो सकती है कि टेलीहेल्थ विज़िट्स को उसी दर पर भुगतान किया जाता है जैसे कि व्यक्ति की यात्राओं में। अपने टेलीमेडिसिन सहमति रूपों और HIPAA-compliant प्लेटफॉर्म को वर्तमान नियमों के साथ तारीख तक रखें।

प्रबंधित केयर नेटवर्क आवश्यकताओं के साथ अनुपालन करें

यदि आप मेडिकेड प्रबंधित देखभाल संगठन के साथ अनुबंध करते हैं, तो नए नेटवर्क पर्याप्तता मानकों के बारे में जागरूक रहें। सीएमएस के 2023 प्रस्तावित नियम के लिए कुछ थ्रेसहोल्ड्स से अधिक नहीं होने वाले नियुक्तियों के लिए प्रतीक्षा समय की आवश्यकता होती है (उदाहरण के लिए, प्राथमिक देखभाल के लिए 15 दिन, विशेषज्ञों के लिए 30 दिन)। योजनाओं को वार्षिक गुप्त दुकानदार सर्वेक्षण और रिपोर्ट परिणाम करना चाहिए। कुछ पैनल आकार बनाए रखने या निर्दिष्ट समय सीमा के भीतर नए रोगियों को स्वीकार करने की आवश्यकता हो सकती है। नेटवर्क मानकों को पूरा करने में विफलता योजना से समाप्ति हो सकती है। अपने अनुबंध की समीक्षा सावधानी से करें और किसी भी अभ्यास परिवर्तन के अग्रिम में योजना को अच्छी तरह से सूचित करें (उदाहरण के लिए, घंटों को कम करना, स्थान बंद करना)।

विशेष जनसंख्या: टेलोर्ड रणनीति समायोजन

विभिन्न लाभार्थी समूहों को कानून बदलने पर अद्वितीय चुनौतियों का सामना करना पड़ता है। निम्नलिखित उपधारा विशिष्ट विचारों को उजागर करती है।

बुजुर्ग और विकलांग व्यक्ति

यह आबादी अक्सर मेडिकेयर और मेडिकेड (दोहरी पात्र) दोनों पर निर्भर करती है। मेडिकेयर सेविंग प्रोग्राम में बदलाव या प्रिस्क्रिप्शन ड्रग्स के लिए अतिरिक्त सहायता कार्यक्रम आउट-ऑफ-पॉकेट लागत को प्रभावित कर सकता है। इसके अतिरिक्त, राज्यों में 5 से 7 साल (प्रस्तावित, लेकिन कुछ राज्यों ने प्रयोग किया है) से परिसंपत्ति हस्तांतरण के लिए घड़ी वापस अवधि बदल सकती है। यदि आप मेडिकेड नर्सिंग होम कवरेज के लिए एक अभिभावक को आवेदन करने में मदद कर रहे हैं, तो गोताखोर पेनल्टी और स्पूसल भत्ते को नेविगेट करने के लिए एक मान्यता प्राप्त बड़े कानून वकील को संलग्न करें।

बच्चे और गर्भवती महिला

बच्चों की मेडिकेड (CHIP और राज्य योजना) में ऐतिहासिक रूप से व्यापक कवरेज है, लेकिन कुछ राज्यों ने कुछ परिवारों के लिए प्रीमियम या लागत-शेयरिंग शुरू की है। गर्भवती महिलाओं को अमेरिकी बचाव योजना के तहत 60 दिनों तक कवरेज का विस्तार हो सकता है, कई राज्यों ने इसे 12 महीने तक बढ़ा दिया है। सुनिश्चित करें कि ओबी-जीवाईएन प्रदाता इन विस्तारित अवधियों के लिए नेटवर्क हैं। विशेष स्वास्थ्य देखभाल आवश्यकताओं वाले बच्चों के लिए, राज्य शीर्षक वी कार्यक्रम मेडिकेड के साथ समन्वय कर सकते हैं; उन कार्यक्रमों में बदलावों को अतिरिक्त केस प्रबंधन की आवश्यकता होती है।

व्यक्ति गृहहीनता का अनुभव

मेडिकेड पात्रता को बिना किसी निश्चित पते के बनाए रखना मुश्किल हो सकता है। कई राज्यों ने अब होमलेस आश्रयों या PO बक्से के उपयोग को पत्राचार के लिए अनुमति दी है। इसके अतिरिक्त, राज्यों को उन व्यक्तियों को नामांकित करना चाहिए जो आवास की स्थिति के बावजूद पात्र हैं। यदि आप इस आबादी के साथ काम करते हैं, तो सुनिश्चित करें कि उनके पास एक निर्दिष्ट संपर्क बिंदु है और पुनर्जन्म की समय सीमा को समझते हैं। कुछ राज्यों ने मेडिकैड 1115 छूट के तहत सहायक आवास सेवाओं को कवर करना शुरू किया है; इन सेवाओं को लाभार्थियों को स्थिर रखा जा सकता है और बचाव योग्य अस्पताल में भर्ती को कम किया जा सकता है।

संसाधन और निगरानी उपकरण

कानूनी परिवर्तनों से आगे रहने के लिए विश्वसनीय स्रोतों का लाभ उठाने की आवश्यकता होती है। निम्नलिखित संसाधन लाभार्थियों और प्रदाताओं को सूचित रहने में मदद कर सकते हैं: