چگونه از تقلب و سوء استفاده در برنامه ریزی خود جلوگیری کنیم

Medicaid به عنوان یک شبکه ایمنی حیاتی عمل می کند، ارائه پوشش مراقبت های بهداشتی به بیش از 80 میلیون نفر کم درآمد، خانواده ها، سالمندان و افراد معلول در سراسر ایالات متحده، با این حال، این برنامه گسترده - به طور مشترک توسط دولت های فدرال و ایالتی اداره می شود - هدف اصلی برای تقلب و سوء استفاده از آنها است.

تعریف تقلب و سوء استفاده های پزشکی

اگرچه این اصطلاحات اغلب به صورت متناوب استفاده می شوند، تقلب و سوء استفاده های پزشکی، دسته های متمایزی از سوء رفتار را نشان می دهد.با این حال تشخیص تفاوت برای ایجاد استراتژی های پیشگیری هدفمند ضروری است.

چه چیزی باعث تقلب می شود؟

تقلب شامل فریب عمدی یا نادرستی است که توسط یک فرد یا نهاد برای تضمین مزایای غیر مجاز ساخته شده است. قانون ادعای ادعایی (31 ایالات متحده آمریکا) ⁇ ۲۹-3733) ، هر فردی که به طور آگاهانه یک ادعا نادرست به Medicaid ارائه می دهد، به عنوان مثال عمدی، یک ارائه دهنده برای ارائه دهنده ارائه دهنده برای خطا و یا سوء استفاده از روش های کلاهبرداری کلیدی است؛ به عنوان اتهامات غیر ضروری ارائه نمی دهد.

چه چیزی باعث سوء استفاده می شود؟

سوء استفاده به شیوه هایی اشاره دارد که با استانداردهای مالی، پزشکی یا اخلاقی ناسازگار هستند و این امر منجر به هزینه های غیر ضروری برای برنامه می شود، در حالی که سوء استفاده ممکن است شامل فریب عمدی یا بیش از حد باشد، نمونه های رایج شامل لایحه ای برای خدماتی است که از نظر پزشکی لازم نیست، ارائه مقادیر بیش از حد از حد از تدارکات، یا شارژ برای سطح بالاتر خدمات از آنچه که در واقع انجام شده است (با این که اغلب به طور سیستماتیک از مقررات سوء استفاده می شود، و یا عدم نظارت سیستماتیک افزایش می تواند به طور منظم، و یا اقدامات سوء استفاده از اقدامات سوء استفاده از اقدامات سوء استفاده از اقدامات سوء استفاده از سوء استفاده از سوء استفاده از روش های مکرر، اگر آنها را به طور منظم، و یا سوء استفاده از روش های سوء استفاده نادرست، و یا سوء استفاده از روش های سوء استفاده از روش های سوء استفاده از سوء استفاده از روش های سوء استفاده از روش های سوء استفاده از سوء استفاده از روش های مکرر سیستم عامل، و یا سوء استفاده از روش های سوء استفاده از سوء استفاده از روش های سوء استفاده از مواد مخدر، اگر آنها را افزایش دهد.

محدوده و تاثیر تقلب و سوء استفاده های پزشکی

آمار بر شدت مشکل تأکید می کند. وزارت بهداشت و خدمات انسانی اداره بازرس عمومی (OIG) ، برنامه Medicaid حدود 10 درصد از کل هزینه های خود را به پرداخت های نامناسب اختصاص می دهد - رقمی که به ده ها میلیارد دلار در سال خدمات Medicare و Medicaid (CMS) ترجمه می کند که گزارش شده است که در پرداخت های مالی تقریباً می تواند به میزان سوء استفاده های مالی و پرداخت های مالی تقریباً به طور تقریبی 99 دلار کمک های نادرست، کاهش دهد.

انواع رایج تقلب و سوء استفاده از Medicaid

درک تاکتیک های خاص مورد استفاده توسط بازیگران بد به طراحان و ارائه دهندگان کمک می کند تا آسیب پذیری ها را شناسایی و حفاظت های موثر را طراحی کنند.در زیر رایج ترین شکل های سوء رفتار هستند.

] بیلینگ برای خدمات ارائه نشده است: [ ارائه دهندگان درخواست برای روش ها، تست ها یا بازدیدهایی که هرگز اتفاق نیفتاد را ارائه می دهند، این ممکن است شامل ایجاد مواجهه بیمار یا صورتحساب برای قرار دادن "بدون نمایش" قرار ملاقات به عنوان اگر آنها تکمیل شده است.
رمزگذاری: با استفاده از یک کد فعلی رویه ای (CPT) که نشان دهنده خدمات گران تر از آنچه که در واقع ارائه شده است، ثبت نام یک بازدید جامع اداری (سطح 5) هنگامی که یک چک مختصر (سطح 2) انجام شد.
بی نظیر: یک روش واحد را به چندین جزء فردی تقسیم کنید تا بازپرداخت را افزایش دهید.
ارائه خدمات پزشکی غیر ضروری؛ [FLT 1] سفارش تست های بیش از حد، تصویربرداری تکراری و یا درمان های فوق العاده موثر تنها برای تولید واحدهای قابل پرداخت بیشتر.
ضعف ها و خود داوری: به طور غیرقانونی مبادله بازگشت به ارجاعات بیمار یا خدمات تنظیم کننده که نقض اساسنامه ضد ککبک یا قانون استارک است.
تسهیل واجد شرایط بودن یا هویت بیمار: با استفاده از اطلاعات سرقت شده یا ساختگی ذینفع برای ارائه ادعاهای دروغین، گاهی اوقات شامل سرقت هویت.
نشان دادن تشخیص بیمار: اضافه کردن یا اضافه کردن کدهای تشخیص اغراق آمیز (نسخه نویس تشخیص) برای توجیه نرخ بازپرداخت بالاتر یا واجد شرایط بیماران برای خدمات مورد نیاز نیست.
[در این باره]: [FLT 1] [FLT: 1] [و] [و] [و] [و] [و] [و] [و]] [و] [از این رو]، [و] [و] [و] [و] [و] [در برابر [و]] [و] [در برابر]، [و یا به پرداخت کنندگان متعدد، [و پرداخت های دوگانه دریافت می کنند.

چارچوب قانونی و نظارتی

چندین قانون فدرال مرزهای قانونی برای صدور لایحه Medicaid را ایجاد کرده و مجازات های شدید برای نقض آن اعمال می کند.برنامه ریزان و ارائه دهندگان باید این مقررات را به دقت برای جلوگیری از مسئولیت هدایت کنند.

قانون ادعای دروغین (FCA)

FCA ابزار اصلی مدنی دولت برای مبارزه با تقلب در برنامه های فدرال است، از جمله Medicaid، خسارت های قابل اشتعال و مجازات های مدنی (در حال حاضر $ 13،946.894 دلار برای هر ادعای از سال 2024) را به هر کسی که به طور آگاهانه ادعای نادرستی ارائه می دهد، اعمال همچنین شامل qui تاm ، اجازه می دهد تا کارکنان پرونده - و یا به نمایندگی از کارکنان پرونده شکایت می دهند - و یا به نمایندگی از کارکنان.

اساسنامه ضد Kickback (AKS)

AKS آن را یک جرم جنایی برای اطلاع رسانی و ارائه، پرداخت، درخواست، و یا دریافت هر گونه تجدید نظر برای ایجاد ارجاع کسب و کار توسط یک برنامه مراقبت های بهداشتی فدرال است. نقض مجازات توسط جریمه تا 100،000 دلار و حبس برای 10 سال است. انطباق با بندر امن ضروری برای ترتیبات تجاری قانونی است.

قانون استارک (قانون خود-پناهجویانه)

قانون استارک پزشکان را از ارجاع به Medicare و بیماران Medicaid به نهادهایی که با آنها یا اعضای خانواده فوری خود یک رابطه مالی دارند منع می کند، مگر اینکه یک استثنا بر خلاف AKS اعمال شود، استارک مسئولیت جدی را تحمیل می کند - هیچ قصدی برای نقض آن وجود ندارد.

قانون مجازات پول مدنی (CMPL)

CMPL اجازه می دهد HHS / OIG برای اعمال مجازات های اداری برای انواع سوء رفتار، از جمله ارسال ادعاهای دروغین، ایجاد سوابق جعلی، و یا ارائه القایه به ذینفعان. Penalties می تواند به میلیون ها دلار برسد و موارد غیر قابل قبول ممکن است منجر به محرومیت از تمام برنامه های بهداشت فدرال شود.

استراتژی ها برای جلوگیری از تقلب و سوء استفاده از Medicaid

پیشگیری نیازمند یک رویکرد چند منظوره است که کنترل های داخلی قوی، آموزش مداوم، ابزارهای تکنولوژیکی و فرهنگ انطباق را در زیر ترکیب می کند، استراتژی های عملی برای برنامه ریزان، ارائه دهندگان و مدیران است.

ایجاد یک برنامه جامع پذیرش

OIG توصیه می کند که تمام سازمان های بهداشتی یک برنامه انطباق رسمی را حفظ کنند.

سیاست ها و رویه های نوشته شده که استانداردهای رفتار را بیان می کنند.
طراحی یک افسر انطباق و یک کمیته انطباق
آموزش و پرورش موثر برای همه کارکنان، از جمله پیمانکاران و داوطلبان.
خطوط ارتباطی باز، مانند خط های ناشناس، برای گزارش نگرانی ها.
حسابرسی منظم و نظارت برای تشخیص عدم انطباق
اجرای استانداردهای انضباطی برای نقض
اقدام سریع اصلاحی هنگامی که مشکلات شناسایی می شوند.

استفاده از Data Analytics و هوش مصنوعی

سیستم های مدرن تشخیص تقلب متکی بر مدل سازی پیش بینی، یادگیری ماشین و تشخیص الگو برای شناسایی ناهنجاری هایی است که از بررسی دستی فرار می کنند.سازمان های Medicaid و سازمان های مراقبت های مدیریت شده به طور فزاینده ای این ابزار را برای پرچم الگوهای صورتحساب غیر معمول، مانند استفاده از ارائه دهنده شدید، حجم نسخه بیش از حد و یا خوشه های مشکوک، به عنوان مثال، [F:0CMS برنامه بهداشت و درمان] [F:1] ارائه می دهد ارائه می دهد تا به طور قابل توجهی از داده های جاسوسی داخلی استفاده از داده های جاسوسی و تقلب داخلی را به طور قابل توجهی پنهان در سیستم های جعلی را کشف کند.

تقویت فرآیندهای پیش پرداخت

بررسی های پیش پرداخت اجازه می دهد تا پرداخت کنندگان قبل از بازپرداخت، توقف پرداخت های نامناسب در درب. پیاده سازی ویرایش های خودکار که بررسی ادعاهای تکراری، عدم تطابق کد، ضرورت پزشکی و الزامات مجوز قبلی می تواند جلوگیری از سوء استفاده.

انجام منظم داخلی و خارجی حسابرسی

حسابرسی های دوره ای از سوابق صورتحساب، اسناد بالینی و معاملات مالی ضروری است.ارائه حسابرسان خارجی با تخصص در انطباق مراقبت های بهداشتی برای ارائه یک چشم انداز عینی. حسابرسی باید بر مناطق پرخطر مانند ارزیابی و مدیریت (E / M) انتخاب کد، تجهیزات پزشکی پایدار (DME) صورتحساب، و خدمات بهداشتی خانگی تمرکز کند.

پیاده سازی آموزش کارکنان و آموزش

خطای انسانی همچنان یک علت اصلی سوء استفاده از لایحه است که اغلب ناشی از کمبود آگاهی یا آموزش ناکافی است.تمام کارکنان درگیر در صورتحساب، برنامه نویسی یا مصرف بیمار باید آموزش سالانه در مورد مقررات فعلی Medicaid، سیاست های انطباق و پرچم های قرمز را پوشش دهند.

اتخاذ سیاست های قوی

تشویق کارکنان به صحبت در مورد شیوه های سوال برانگیز بسیار مهم است.یک مکانیسم گزارش محرمانه - مانند یک خط تلفن شخص ثالث یا یک آدرس ایمیل اخلاقی - کارکنان قابل اعتماد برای گزارش نگرانی بدون هیچ گونه عواقبی است. تحت قانون ادعای دروغین، افشاگران که اعمال تیک ممکن است 15 تا 30 درصد از بهبود دولت دریافت کنند.

نظارت و ارائه دهنده Oversight

قبل از ورود به یک توافق نامه Medicaid، تمام ارائه دهندگان باید برای تأیید مجوزهای، گواهینامه ها و تاریخ اقدامات انضباطی، به طور یکسان مهم باشند.تعاملات یا امتیازات تعلیق برای ارائه دهندگان که قادر به حفظ استانداردها نیستند یا الگوهای لایحه ای را نشان می دهند.

بهترین روش ها برای Beneficiaries و Planners

پیشگیری از تقلب تنها مسئولیت ارائه دهندگان و سازمان های دولتی نیست.بنیفت و برنامه ریزان املاک نیز نقش مهمی در محافظت از برنامه ایفا می کنند.

برای Beneficiaries: محافظت از هویت پزشکی

شماره های Medicaid و اطلاعات شخصی سلامت کالاهای ارزشمندی در بازار سیاه هستند. Beneficiaries باید کارت های خود را حفظ کنند، هرگز شماره تلفن را به اشتراک نگذارند مگر اینکه برخی از هویت تماس گیرنده و بررسی توضیح مزایای (EOB) به دقت گزارش شود.

برای برنامه ریزان املاک: از انتقال دارایی های Improper اجتناب کنید

برنامه ریزی Medicaid اغلب شامل انتقال دارایی ها به واجد شرایط برای پوشش مراقبت های طولانی مدت است، با این حال، انتقال دارایی ها به زیر ارزش بازار منصفانه - یا انجام این کار در دوره پنج ساله "بازگشت" - می تواند سوء استفاده را ایجاد کند اگر انجام شود برای دور زدن قوانین واجد شرایط، کار با یک وکیل ارشد تضمین انطباق با کمک های انتقال مجازات [FLT: 1 و جلوگیری از همه کلاهبرداری و اسناد به طور کامل باید به طور کامل.

استفاده از دستورالعمل های پیشرفته و قدرت های دادستان

دستورالعمل های پیش رو و قدرت های پایدار وکیل خطر تصمیم گیری های غیر مجاز در مورد مراقبت و دارایی های مالی را کاهش می دهد، زمانی که یک عامل قابل اعتماد امور ذینفع را مدیریت می کند، فرصت های بهره برداری توسط ارائه دهندگان غیر عادی کاهش می یابد.

چگونه به گزارش کلاهبرداری های پزشکی مشکوک و یا سوء استفاده

تشخیص فعالیت مشکوک تنها اولین گام است که گزارش آن به سرعت به مقامات مناسب برای متوقف کردن سوء رفتار و بازیابی وجوه ضروری است.

واحد های کنترل تقلب در امور پزشکی (MFCUs): هر ایالت یک MFCU را در دفتر دادستان کل که بررسی و پیگرد قانونی تقلب ارائه دهنده اطلاعات تماس از طریق انجمن ملی واحدهای کنترل تقلب مد نظر قرار می دهد.
[[ویرایش] [[۱۰]] [[۱۰]] [۱۰] [۱۰] [۱۰]] [۱۰] [۱۰] [۳] [۳]] [۳]] [۳] [۳]] [۳]] یا شکایت آنلاین در .hs.gov/fr/report-aud-aud-aud-fraud-aud-aud-fraud [۳] [۳]
] ] [ CMS] یک وب سایت را حفظ می کند که در آن ذینفعان می توانند به طور مستقیم تقلب را در medica.gov /fraud گزارش دهند [ [
تقسیم عدالت (DOJ): برای طرح های تقلب در مقیاس بزرگ، تماس با بخش مدنی DOJ یا دفتر دادستان محلی ایالات متحده ممکن است مناسب باشد.

گزارش محرمانه است و قوانین از افشاگران در برخی موارد محافظت می کند، افرادی که اطلاعات اصلی را ارائه می دهند که منجر به بهبودی موفق می شوند می توانند جوایز پولی را از طریق مقررات جعلی دریافت کنند.

نقش تکنولوژی در تقویت پیشگیری

از آنجا که برنامه های Medicaid به مدل های پرداخت مبتنی بر ارزش مهاجرت می کنند و مراقبت های مدیریت شده را گسترش می دهند، نیاز به تشخیص تقلب پیچیده رشد می کند. تجزیه و تحلیل پیش بینی شده اکنون می تواند شبکه های ارائه دهنده را شناسایی کند که در هزینه یا استفاده از سیستم های پردازش ادعایی مجهز به هوش مصنوعی هستند و هنوز هم می توانند از الگوهای تاریخی برای جلوگیری از ادعاهای در زمان واقعی یاد بگیرند.

نتیجه گیری

جلوگیری از تقلب و سوء استفاده از بیمه درمانی چالشی مداوم است که نیاز به هوشیاری در هر سطح دارد – از ذینفعان فردی گرفته تا سازمان های بزرگ ارائه دهنده و نهادهای نظارت دولتی، با درک تفاوت بین تقلب و سوء استفاده، آگاه ماندن در مورد الزامات قانونی و اجرای استراتژی های قوی پیشگیری از جمله برنامه های انطباق، تجزیه و تحلیل داده ها و آموزش کارکنان، ذینفعان می توانند از یکپارچگی مالی و سوء استفاده از مشتریان محافظت کنند که به جلوگیری از پرداخت مالیات بالا کمک می کنند، به عنوان یک دلار ضروری است.