医疗援助方案是一个重要的安全网,为全美国8000多万低收入个人、家庭、老年人和残疾人提供医疗保障。 然而,这个由联邦政府和州政府共同管理的庞大计划仍然是欺诈和虐待的首要目标。 每年,数十亿纳税人的美元被不当支付、欺诈性索赔和滥用性收费做法所损失。 这些损失不仅使公共资源紧张,而且危及依赖医疗援助者的护理质量。 预防欺诈和虐待不仅仅是监管义务,而且是规划者、提供者和决策者的道德责任。 通过了解欺诈和虐待是如何发生的,通过实施强有力的预防措施,利益攸关方可以保护方案的完整性,并确保资金送达真正需要者。

界定医疗救助欺诈和滥用行为

尽管这些术语经常被互换使用,但医疗援助计划欺诈和滥用是不同类别的不当行为。 认识到这种差异对于制定有针对性的预防战略至关重要。

什么构成欺诈?

欺诈涉及个人或实体故意欺骗或虚报,以确保获得未经授权的利益。根据《欺诈索赔法》(31 U.S.C.§3729-3733),任何人,凡故意向医疗救助机构提出虚假索赔的,均面临严重的民事和刑事处罚。例如,向从未提供服务或故意提出医疗不必要的程序索赔的提供者,都犯有欺诈罪。意图是关键因素;简单的开单错误,除非是故意不当行为或轻率无视事实,否则不属欺诈行为。

虐待是指什么?

滥用是指不符合健全的财政、医疗或道德标准,给方案造成不必要的成本的做法。 尽管滥用可能不涉及故意欺骗,但它反映了不当或过度的收费模式。 常见的例子包括收取医疗上不必要的服务费,提供过多的用品,或收取比实际服务水平更高的服务费(编码 ) 。 滥用往往来自对法规的无知、监督不足或系统性效率低下。 但是,一再的滥用做法如果成为系统或蓄意允许,就可能升级为欺诈。

医疗救助欺诈和滥用行为的范围和影响

统计数据强调了问题的严重性。根据美国卫生与人事部监察主任办公室 ,医疗补助计划的开支总额估计有10%损失为不当支付,这一数字相当于每年数百亿美元。医疗补助服务中心(CMS)报告说,2023财政年度,医疗补助的不当支付率约为990亿美元。 除了财政损失、欺诈和虐待还侵蚀了公众信任、挪用合法受益者的资源,并可能导致不合格或有害的医疗照顾。

常见的医药援助欺诈和滥用类型

了解坏行为者采用的具体策略有助于规划者和提供者查明弱点,设计有效的保障措施。

  • 服务不提供账单: 供应商就从未发生的程序、测试或访问提出索赔,这可能涉及伪造病人的相遇或“不显示”预约的账单,仿佛这些合同已经完成。
  • Upcoding: 使用现行程序术语编码,它代表比实际提供的服务更昂贵的服务,例如,在进行简短检查(第2级)时开具全面办公访问(第5级)的账单。
  • 拆分: 将单一程序分为多个单个组件,以提升偿还。例如,为应当编码为一个捆绑服务的手术步骤单独开具账单。
  • 提供医疗上不必要的服务: 订购过量的测试、重复成像或多余的治疗,仅用于产生更多的可收费单位。
  • ickbacks和自诉: 非法交换对病人转诊的报酬或安排违反反Kickback法规或斯塔克法的服务,这些安排往往导致过度使用和增加程序成本.
  • 伪造病人资格或身份:[ 利用被窃或伪造的受益人信息提出虚假索赔,有时涉及身份盗窃.
  • 代表病人诊断的误差: 增加或夸大诊断代码(诊断编码),以证明提高报销率或使病人有资格获得他们不需要的服务。
  • 重复计费: 不止一次地向同一付款人或多个付款人提交同一索赔要求,以获得双重付款。

法律和监管框架

联邦的多项法律都规定了医疗救助计划收费的法律界限,并对违规行为规定了严厉的惩罚。 计划者和提供者必须谨慎地遵循这些条例以避免责任。 医疗救助计划是美国政府的一项政策,它规定,医疗救助计划必须执行。

虚假索赔法(FCA)

联邦公平竞争法是政府打击针对联邦计划(包括医疗援助)的欺诈行为的主要民事工具。 它对故意提出虚假要求的人处以三倍的损害赔偿和民事处罚(截至2024年,每起索赔案共13 946美元至27 894美元 ) 。 该法案还包括 quim[条款,允许举报人 — — 通常是雇员或竞争者 — — 代表政府提起诉讼并获得部分赔偿。

反踢球法

联邦健康院规定,故意提供、支付、索取或收取任何报酬,以诱导联邦医疗计划可偿还的转诊,构成刑事犯罪,违反者可处以最高10万美元的罚款和最高10年的监禁,遵守安全港对合法商业安排至关重要。

Stark Law(医学自述法)

斯塔克法禁止医生将医疗保险和医疗补助病人转介给与其有经济关系的实体,除非适用例外。 与澳大利亚国民银行不同,斯塔克规定了严格的责任 — — 无需任何违反的意图。

《民事货币处罚法》

联邦卫生局授权卫生局/政府办公室对各种不当行为实施行政处罚,包括提出虚假申诉、提供虚假记录或向受益人提供诱导。 处罚可能达到数百万美元,而恶劣的案件可能导致被排除在所有联邦医疗计划之外。

预防医疗援助欺诈和滥用战略

预防需要多方面的方法,将强有力的内部控制、持续教育、技术工具和守法文化结合起来。 以下是规划者、提供者和行政人员可操作的战略。 预防需要一种有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的、有效的和可靠的。

制定全面合规方案

卫生局建议所有保健组织维持一个正式的遵守方案。

  • 阐明行为标准的书面政策和程序。
  • 指定一名遵约干事和遵约委员会。
  • 对所有工作人员,包括承包商和志愿人员进行有效的培训和教育。
  • 开放匿名热线等通信线路,举报关注事项.
  • 定期审计和监测,以发现不遵守情事。
  • 执行违纪违纪行为纪律标准.
  • 发现问题时迅速采取纠正行动。

利用数据分析和人工智能

现代欺诈侦测系统依赖于预测模型、机器学习和模式识别来识别那些逃避人工审查的异常。 医疗援助机构和有管理的护理组织越来越多地使用这些工具来标榜异常的收费模式,如极端提供者使用、处方过多或可疑的地理集群。 比如, CMS的医疗援助方案诚信工具包[ 提供了使用数据打击欺诈的指南。 将此类技术纳入内部审计可以大大减少虚假阳性并发现隐性计划。

加强付款前审查程序

预付款审查允许付款人先审查报销要求,停止门面不当付款。 实施自动编辑检查重复报销、代码不匹配、医疗必要性和事先授权要求可以防止滥用。 尽管预付款审查可能减缓行政工作流程,但长期节省往往超过拖延。

定期进行内部和外部审计

定期审计账单记录、临床文件和金融交易至关重要。 吸引具有卫生保健合规性专业知识的外部审计员提供客观的视角。 审计应侧重于高风险领域,如评价和管理(E/M)代码选择、耐用医疗设备计费以及家庭卫生服务。 根据OIG的优先事项制定审计工作计划,以及CMS提示有助于有效实现目标。

实施工作人员培训和教育

人为错误仍然是造成虐待的主要原因,原因往往是缺乏认识或培训不足。 所有参与收账、编码或病人接收的雇员都应该完成关于现行医疗救助计划条例、合规政策和红旗的年度培训。 为临床医生、编码员和行政人员专门设计的课程可以解决特定角色的风险。 培训还应包括如何报告内部涉嫌欺诈行为,而不必担心报复。

通过一项强有力的举报人政策

激励员工说出可疑做法至关重要。 一个保密报告机制 — — 如第三方热线或道德电子邮件地址 — — 使员工能够报告关注问题而不会产生任何影响。 根据《虚假索赔法》,提出“净”诉讼的举报人可能获得政府15-30%的恢复。 提高对这些保护的认识可以增强内部监督人员的能力。

强制证书和提供方监督

在签订医疗救助协议之前,所有供应商都应该经过彻底的认证,以核实许可证、认证和惩戒行动的历史。 持续监测供应商地位同样重要。 取消或中止那些未能维持标准或显示异常计费模式的供应商的特权。

医疗补助受益人和规划者的最佳做法

预防欺诈不仅仅是提供者和政府机构的责任,受益者和房地产规划者在保护方案方面也发挥着至关重要的作用。

受益者:保护你的医疗身份

医疗补助号码和个人健康信息是黑市上有价值的商品。 受益人应该注意他们的卡片,除非有某些打电话者的身份,否则永远不要通过电话分享号码,并仔细审查福利解释(EOB)的说明。 无法解释的收费、重复索赔或不熟悉的提供者姓名应立即向州医疗补助机构报告。

房地产规划员:避免不当资产转让

医疗补助计划往往涉及转移资产以达到长期护理范围的资格,但是,转移低于公平市价的资产——或在五年 " 回望 " 期间这样做——如果这样做以规避资格规则,就构成滥用,与一位资深律师合作,确保遵守医疗补助转移处罚[并避免欺诈指控。计划人员应记录所有交易并保存公允价值交换的记录。

利用预先指示和律师权力

明确提前指令和持久的授权可以减少未经授权决定护理和金融资产的风险。 当受托代理人管理受益人事务时,肆无忌惮的提供者剥削的机会就会减少。

如何报告涉嫌的医药援助欺诈或虐待

识别可疑活动只是第一步,迅速向有关当局报告对制止不当行为和追回资金至关重要。

  • 国家医疗援助欺诈管制股: 各州在总检察长办公室内设有一个医疗援助欺诈管制股,负责调查和起诉供应商欺诈行为。 通过全国医疗援助欺诈管制股协会寻找联系信息。
  • HHS OIG热线: 拨打1-800-HHS-TIPS(447-8477)或在线投诉,地址是oig.hhs.gov/fraw/report-fraw。
  • CMS 预防欺诈:CMS维持一个网站,受益人可在medicalcare.gov/fraw上直接报告涉嫌欺诈行为。
  • 司法部: 对于大规模欺诈计划,与司法部民事司或当地美国检察官办公室联系可能是适当的。

报告是保密的,法律保护举报人免遭报复。 在某些情况下,提供原始信息从而成功追回的人可以通过《虚假索赔法》的quitam条款获得金钱赔偿。

技术在加强预防方面的作用

随着医疗补助方案转向基于价值的支付模式,并扩大管理下的护理,对尖端欺诈检测的需求也随之增加。 预测性分析现在可以确定成本或使用率超出预期的供应商网络。 配备人工智能的索偿处理系统可以学习历史模式,实时阻止可疑索偿。 此外,屏蔽链技术[和智能合同正在探索如何创造不可改变的审计线索和自动合规检查。 虽然这些技术仍在成熟,但早期采用者报告,不当付款率大幅降低。

结论

预防医疗救助计划欺诈和虐待是一项持续的挑战,需要从个人受益人到大型提供者组织和政府监督机构的各级保持警惕。 通过了解欺诈和虐待之间的区别、了解法律要求、实施严格的预防战略,如合规方案、数据分析以及工作人员教育,利益攸关方可以保障该计划的完整性。 财政和道德利益是巨大的:每一美元因欺诈而损失,就等于从儿童体检、老年人护理家庭护理或残疾人基本治疗中夺走一美元。 作为规划者和提供者,致力于透明度和问责制,确保医疗救助计划继续服务于其最重要的目的 — — 帮助那些无法自助的人。