保险公司在提出伤害索赔时,立即运用一套复杂的法律理论和谈判策略来保护自己的底线。 这些策略包括:完善的过失辩护和旨在尽量减少或拒绝赔偿的微妙程序游戏。 理解这些共同方法的索赔人更有能力收集正确证据、预测论据并避免代价高昂的错误。 本条审查了个人伤害索赔中最常用的辩护,解释了保险人在实践中如何运用这些辩护,并为有效反击每个索赔提供了具体步骤。

基于过失和责任的法律辩护

保险商通常首先将责任从投保人转移至受害方。 如果成功,这些法律论点可以大大减少或取消恢复。

1. 缴款和比较不足

最常见的抗辩是索赔人部分或全部过失,其影响完全取决于提出索赔的州。

责任过失仍然是阿拉巴马州、马里兰州、北卡罗来纳州、弗吉尼亚州和华盛顿特区的法律。 根据这一严格规则,即使索赔人一方有1%的过失也阻止了一切赔偿。 例如,行人越过中街区时被发现有5%的责任人没有得到任何赔偿。 这为这些州的保险商提供了巨大的手段来彻底拒绝索赔,往往迫使索赔人接受最低限度的和解或放弃案件。

比较性过失更为常见,主要有两种形式。确定比较性过失[(适用于加利福尼亚州、佛罗里达州、纽约州和阿拉斯加州)即使原告有99%的过失,但按比例减少裁定赔偿额,也允许追回。因此,原告80%的责任人仍可收取20%的损失。修正性比较性过失[(在得克萨斯州、科罗拉多州、伊利诺伊州和许多其他州使用)只有在原告的过失低于50%或51%(门槛值不同)的情况下才能追回损失。如果原告达到或超过这一标准,他们就一无所获。

保险理算员将寻找任何关于缴费行为的证据:没有信号、超速、没有系安全带或违反交通法。 索赔人应当做好准备,通过在事件发生后尽快获得独立的证人陈述和警方报告,尽可能减少其察觉的过失。

如何对抗这个防御

最大的反应是收集对方主要过失的即时客观证据。 达什卡姆镜头、交通摄像头和可信的目击者陈述可以表明索赔人的行为在当时情况下是合理的。 在有相对过失的州,即使另一司机的疏忽有一小部分能够保持重要的恢复。

2. 缺乏因果关系

即使过失是明确的,保险人也常常认为索赔的具体伤害不是事故造成的,这种辩护经常发生在事故与医疗之间出现延误,或索赔人有先前存在的情况时。

例如,在后端碰撞后,一个调整器可能指向一个显示轻度变性盘状疾病的旧磁共振,认为背痛是事先存在的且无关的。 为了反驳这一点,医学专家可以证明创伤如何加重了现有的病情,使被告对病情恶化负责。 这被称为“蛋壳原告”规则:被告在发现病情时将原告带走,包括脆弱性。

彻底的医疗文件至关重要。 事故发生前的基线成像、紧接着的后续检查以及清晰的同期投诉链都驳斥了因果关系。 治疗的缺陷或不一致的症状报告成为了这一辩护的焦点,因此索赔人应该迅速寻求治疗,并保持一致的叙述。

3. 时效规约

每一个州都规定了提出人身伤害诉讼的最后期限 — — 通常是一到六年。 如果索赔没有在该窗口内提出,法院将驳回它,不管其是否值得。 如果保险公司看到拖延一天,它们将毫不犹豫地提出这一辩护。

最后期限因国家和索赔类型而异,医疗失职往往限制较短,对政府实体的索赔可能在30至90天内通知,索赔人应立即咨询律师核实适用期限,保险理算员有时会进行长时间的理算谈判,希望索赔人错过提交期限,口头承诺或正在进行的会谈永远不能取代及时的法律行动。

4. 承担风险

这一辩护论点认为,原告自愿接受已知的危险。 通常在涉及体育、游乐公园或内在风险活动的案件中提出。 例如,滑雪者如果撞上树,就可能承担滑雪风险,包括碰撞。 同样,在许多州,棒球比赛中被犯规球击中的观众可能被禁止参加“棒球规则 ” 。

假设风险可以是明示的(签名放弃)或暗示的(表明意识的行为 ) 。 法院仔细审查这些辩护,特别是当伤害是由于超出普通风险的疏忽造成的时 — — 如滑雪电梯维护不良或护栏有缺陷,如果放弃范围过宽或活动本身具有危险性,法院可以拒绝执行,作为完全的追偿障碍。

5. 未减轻损害

受害方有义务采取合理步骤尽量减少损失,如果保险人证明索赔人推迟医疗照顾、未能及时预约或拒绝建议治疗,可以认为,可撤销的损害不应得到赔偿。

例如,等待医生周后出现腰痛,然后声称存在问题的人可能会面临早期干预可以防止慢性问题的论点。 同样,拒绝医生认为有必要的手术可以限制或减少损害。 索赔人应当遵循医疗建议,保持所有预约,并记录所有恢复努力。

基于政策限制和排除的辩护

除了基于过失的论点外,保险人还常常依赖限制保险的具体政策语言或法律学说。

1. 排除意图行为

保险单一般不包括投保人故意造成的伤害的保险,如果被告拳打脚踢或故意造成损害,保险人可以拒绝保险,让原告亲自追诉被告——被告可能没有多少资产,在这种情况下,理解保险单的措辞以及行为是否真正是故意的(相对于过失)是至关重要的,如果一人推他人,则可以视为过失而非故意的,则律师协会的争斗.

2. 合同或工人的赔偿排除

有些索赔因伤害产生于合同关系或就业而被禁止,例如,如果独立承包人在工作地点受到伤害,他们只能要求自己的保险或工人的补偿,而不是一般的赔偿责任政策,有些活动如果不属于保险范围,就可能被排除在商业政策之外。

3. 口头门槛或无过失限制

在密歇根州、纽约州和佛罗里达州等无过失州,索赔人必须达到“严重伤害”门槛,才能起诉疼痛和痛苦。 保险人经常认为伤害是轻微的,低于这一门槛,因此只能收回医疗账单和损失的工资。 大量的医疗文件和专家证词对于证明伤害符合州的法律定义至关重要。

保险公司实践战术

除了正式的法律辩护外,保险商还采用战略谈判策略来贬低索赔价值,迫使索赔者低价结算。 承认这些策略有助于索赔者避免被利用。

1. 最初低球解决提供

事故发生后不久,理算员可能提供一种对面临不断上涨的账单的人似乎有吸引力的快速和解。 这些早期报价几乎总是远远低于真正的索赔价值。 而这些报价是在完全了解伤害程度之前提出的,通常要求索赔人签署全面解除未来索赔要求的。 受理后,即使以后出现复杂情况,也无法重新审理案件。

索赔人在未咨询律师的情况下绝不应接受第一次报价,谨慎的做法是等到治疗医生达到“最大程度的医学改进”之后再讨论结算金额,从而确保未来所有医疗费用都得到核算。

2. 要求作录音发言

索赔提出后不久,理算师可能会要求有记录的笔录。 这似乎很例行,但理算师受过训练,可以提出旨在引起矛盾或承认的引领性问题。 例如,如果理算师在事故发生后就说“我很好 ” — — 即使他们处于休克或肾上腺素是掩盖疼痛 — — 则这一笔录以后可以用来论证伤害是轻微的。

索赔人在与律师交谈之前,应礼貌地拒绝提供一份有记录的陈述,谨慎准备的书面陈述是一种更安全的替代办法。

3. 监督和社会媒体监测

保险公司有时会聘请私人调查员拍摄索赔人从事与所称伤害相矛盾的活动。 说在车祸后无法举起手臂的人可能被记录在身上,他们携带杂货。 社交媒体的贴文也被梳理,以收集照片,更新显示索赔人没有所声称的受伤。

原告应该非常小心地对待他们事后在网上发布的内容。 甚至与朋友的微笑自拍也可以被从上下文中取出来质疑可信度。 最安全的政策是在索赔过程中完全限制社交媒体活动,或者至少把所有的账号都设定为私人账号,并且避免发布任何有关事故或伤害的信息。

4. 争议医疗必要性

保险人经常认为某些程序、测试或治疗在医学上是不必要的。 这在脊椎动物护理、物理治疗和诊断成像(如MRI)中尤其常见。 目的是限制保险人必须支付的医疗费用,从而降低总体结算价值。

为了解决这一问题,索赔人应确保医生清楚地记录每次治疗的医疗必要性。 医生的病历说明说明为何需要核磁共振来排除隐形盘,这有说服力。 如果保险人仍然拒绝支付,索赔人可能需要依靠自己的健康保险或从口袋中支付,然后寻求补偿。

5. 延迟战术

有些保险公司故意拖着索赔程序,希望索赔人会绝望,接受较低的报价。 它们可能要求大量文件、丢失文件、变更调整器或只是长时间的回复。 当医疗账单和损失收入累积时,这可能会特别紧张。

索赔人可以通过设定答复期限、记录每封信函以及必要时提起诉讼来推后。 在许多国家,保险公司因不合理的拖延或恶意行为而面临处罚。

如何有效反击这些防御

了解防御和战术只是战斗的一半。 积极主动的步骤大大改善了索赔人的地位。

从开始开始记录所有文件

从事故发生时起,请保存详细的档案:现场照片、证人联系信息、警方报告、医疗记录、账单和一份疼痛日记。 这些文件直接驳斥了缺乏因果关系或未能减轻损失等辩护。

立即寻求医疗护理

肾上腺素可以遮掩几小时或几天的伤痕, 延迟会让保险商认为你的伤情是轻微的或无关的。

不要单独跟保险公司说话

保险理算员是每天处理索赔的专业谈判者。他们不站在你一边。 拥有一个人身伤害律师 — — 甚至免费咨询 — — 将竞争环境平分。 律师们知道如何承认低球报价、处理记录的口供和反驳法律辩护。

考虑专家证人和事故重建

在涉及有争议的责任或因果关系的复杂案件中,专家证词可以是决定因素。 一个生物机械工程师可以解释具体影响如何造成特定伤害。 一个法医会计师可以预测损失的创收能力。 一个事故重建者可以使用滑动的标记和车辆损坏来证明另一个驾驶员超速或未能屈服。 这些专业人员可以有效地拆除最有说服力的保险辩护。

了解您的州规则和例外

由于法律因州而异,必须了解适用于你的要求的具体规则,例如,一些国家对未成年人或涉及潜在伤害的索赔的诉讼时效有例外,另一些国家允许在严重疏忽的情况下给予惩罚性赔偿,熟悉这些细微差别——或者依赖律师——可以产生显著的区别。

外部资源,如[美国律师协会的人身伤害指南和诺洛公司对相对过失的概述提供了这些法律原则的额外背景。 保险信息研究所提供了保险人如何评价索赔的背景,Find Law的州际时效表可以帮助索赔人核实关键截止时间。

结论

保险公司运用广泛的法律辩护和实践策略来保护自己的经济利益。 从相对的疏忽和因果关系论点到低球报价和监视,这些策略对于无代表求偿人来说是压倒一切的。 但是,通过理解这些共同的方法并采取主动措施 — — 彻底的文件记录、及时的医疗、专家支持和法律顾问 — — 个人可以保护他们的权利,追求他们应得的全部赔偿。 每个伤害案件都是独特的,而针对保险商游戏手册的最佳辩护是知识、准备和专业指导。