Table of Contents

Y tế phục vụ như một mạng lưới an toàn quan trọng, vận chuyển dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho hơn 80 triệu cá nhân có thu nhập thấp, gia đình, người già, người khuyết tật và những người có tật nguyền trên toàn nước Mỹ. tuy nhiên, chương trình này có nhiều người bị tổn thất nghiêm trọng này - được chính phủ liên bang và chính phủ bang hỗ trợ - vẫn là mục tiêu chính của sự gian lận và lạm dụng. mỗi năm, hàng tỉ đô la đóng thuế bị mất đi bởi những khoản thanh toán không đúng đắn, những người bị cáo gian lận, những người bị lạm dụng và những người có khả năng gây ra những vấn đề về tiền tệ và sự cố gắng để bảo vệ những người có thể thực hiện những người có tiền bạc và sự bảo vệ sự trung thực sự những người đang cần thiết bị tổn thương.

Định hướng về việc dùng thuốc lừa đảo và lạm dụng

Dù từ này thường được dùng lẫn lộn, nhưng sự gian lận và lạm dụng thuốc men biểu thị những loại hành vi khác nhau.

Những người nào đã lừa gạt?

Theo Luật , luật pháp (31 Hoa Kỳ, năm 1999, 3729–3733) ), bất cứ người nào cố tình đệ trình một lời tuyên bố sai lầm cho luật dân sự và hình sự, thì sẽ phải đối mặt với hình phạt nghiêm khắc.

Lạm dụng những người cải trang nào?

Sự lạm dụng có thể ám chỉ những thực hành không phù hợp với tài chính lành mạnh, y học hoặc tiêu chuẩn đạo đức, và dẫn đến những phí tổn không cần thiết cho chương trình. Trong khi việc lạm dụng không liên quan đến sự lừa dối, nó phản ánh những quy định sai trái hoặc quá đáng.

Phạm vi và ảnh hưởng của việc lừa gạt và lạm dụng thuốc men

Thống kê nhấn mạnh mức nghiêm trọng của vấn đề. Theo chương trình y tế , tổng số tiền chi tiêu U.S. Bộ Y tế và Dịch vụ Y tế và Nhân viên Dịch vụ Y tế (OIG) ) , chương trình y tế mất khoảng 10% số tiền không chính xác - một con số được dịch sang hàng chục tỉ đô la mỗi năm. Trung tâm Y tế và Dịch vụ Y tế (CMS) báo cáo rằng trong năm tài trợ ngân sách 2023, tỷ lệ tiền không thích hợp cho phép lên đến khoảng 99 tỷ Mỹ kim. Hơn việc lừa đảo tài chính, sự suy giảm nguồn tài chính và sự tin tưởng công cộng, sự chuyển đổi hướng sang lợi ích chính đáng, có thể dẫn và phụ trợ có hại đến y tế hoặc phụ tá.

Những loại thuốc giả mạo và lạm dụng thường gặp

Hiểu rõ những chiến thuật cụ thể mà diễn viên xấu dùng giúp các nhà hoạch định và cung cấp nhận ra điểm yếu và sự bảo vệ hữu hiệu của cơ quan bảo vệ môi trường.

  • Việc Billing dịch vụ không được dịch: ) Các nhà cung cấp yêu cầu các thủ tục, các cuộc thử nghiệm hoặc viếng thăm chưa từng xảy ra.
  • Đang dịch vụ đắt tiền hơn những gì đã thực sự cung cấp. Lấy một chương trình thăm dò văn phòng toàn diện (tiểu thức 5) khi một tiến trình kiểm tra ngắn (tiểu thức 2) được thực hiện.
  • Giải phẫu: tách riêng một thủ tục thành nhiều thành phần riêng lẻ để trả lại tiền. Ví dụ, tính riêng lẻ cho bước tiến của một cuộc phẫu thuật nên được mã hóa thành một dịch vụ bó.
  • Bảo vệ dịch vụ y tế không cần thiết: ) đặt các cuộc kiểm tra quá mức, hình ảnh phức tạp, hoặc các phương pháp điều trị siêu lỏng chỉ để tạo ra nhiều đơn vị có thể tính toán.
  • Các chương trình và các chương trình tự suy luận: ) sự trao đổi bất hợp pháp với bệnh nhân tham chiếu hoặc sắp xếp các dịch vụ vi phạm các điều lệ chống-Kickback Statt hoặc Stark Law. Những sự sắp đặt này thường dẫn đến quá nhiều tính toán và tăng chi phí chương trình.
  • Giúp bệnh nhân biết cách cư xử hoặc nhận dạng: ) dùng thông tin bị đánh cắp hoặc bịa đặt thông tin thừa hưởng để đệ trình những tuyên bố sai, đôi khi liên quan đến việc đánh cắp danh tính.
  • Để biện hộ cho các mức trả nợ cao hơn hoặc hội đủ điều kiện cho bệnh nhân về các dịch vụ họ không cần.
  • Hóa đơn Duplicate: nộp cùng một yêu cầu, hoặc đến người trả lương hoặc nhiều người trả tiền, để nhận được gấp đôi.

Công việc soạn thảo khung pháp lý và điều chỉnh

Một số luật liên bang thiết lập ranh giới pháp lý cho việc thanh toán hóa đơn và áp đặt hình phạt nặng cho những hành vi vi vi phạm pháp luật.

Hành động tuyên bố sai (FCA)

FCA là công cụ chính của chính phủ để chống lại các chương trình liên bang, kể cả y tế, và áp đặt các thiệt hại và hình phạt dân sự (hiện nay là 1,946 đến 2.894 Mỹ kim mỗi người tuyên bố là 2024 Mỹ kim cho bất cứ ai cố tình đệ trình một yêu cầu sai. Hành động này cũng bao gồm [FLT: 0] [FLT: 1], cho phép các nhân viên thu hồi các khoản trợ cấp của nhân viên hoặc đối thủ - các cáo cho chính phủ và nhận một phần của bất cứ sự phục hồi nào.

Theo quy tắc chống dính (AKS)

AKS khiến cho việc cố tình đề nghị, trả tiền, cầu xin, hoặc nhận bất cứ khoản tiền nào để gây ra việc quảng cáo thương mại được tái đền bù bởi một chương trình chăm sóc y tế liên bang.

Luật Stark (Luật tự suy luận)

Luật Stark cấm các bác sĩ không được đề cập đến các bệnh nhân y tế và y tế cho các thực thể mà họ hoặc các thành viên trong gia đình có mối quan hệ tài chính trừ khi có ngoại lệ áp dụng. không giống như AKS, Stark áp đặt các trách nhiệm nghiêm ngặt không có ý định vi phạm.

Luật hình sự dân sự (CMPL)

Các CMPL cho phép những người có quyền áp đặt hình phạt hành vi sai trái cho nhiều hành vi khác nhau, bao gồm việc đệ trình những lời tuyên bố sai lầm, lập hồ sơ sai lầm hoặc đưa ra những lời khuyên để được hưởng lợi.

Những mưu kế ngăn ngừa sự lừa đảo và lạm dụng của y tá

Phòng ngừa đòi hỏi phải có nhiều cách tiếp cận khác nhau để phối hợp các kiểm soát nội bộ mạnh mẽ, giáo dục, công cụ công nghệ và một nền văn hóa tuân thủ.

Thiết lập một chương trình hòa hợp đầy đủ

Tổ chức y tế khuyến cáo rằng tất cả các tổ chức y tế đều duy trì một chương trình tuân thủ chính thức.

  • Các chính sách và thủ tục ghi chép cho thấy tiêu chuẩn đạo đức.
  • Được chọn làm sĩ quan và ủy ban tuân lệnh.
  • Sự huấn luyện và giáo dục hiệu quả cho tất cả các thành viên trong ngành, kể cả các nhà thầu và tình nguyện viên.
  • Các đường dây liên lạc mở, chẳng hạn như đường dây nóng nặc danh, để báo cáo những mối lo ngại.
  • Kiểm tra và kiểm tra thường xuyên để phát hiện sự phi chính sách.
  • Bắt buộc phải thi hành chuẩn mực kỷ luật vì tội vi phạm.
  • Hãy nhanh chóng sửa đổi khi nhận ra vấn đề.

Phân tích dữ liệu và trí thông minh nhân tạo

Các cơ quan y tế và các tổ chức chăm sóc y tế ngày càng triển khai những công cụ này để đánh dấu những quy luật bất thường, chẳng hạn như việc cung cấp quá trình dự đoán, quá trình kê toa hoặc sự thu thập các thông tin về địa lý.

Làm vững mạnh các tiến trình ôn lại trước khi nộp

Xem xét trước khi trả nợ, người trả trước có quyền kiểm tra lại các yêu cầu trước khi trả nợ, ngăn chặn các khoản thanh toán không đúng ở cửa. Việc tự động sửa đổi các bản sao lại những lời yêu cầu, mã không khớp, cần thiết y tế, và trước khi xác nhận có thể ngăn chặn lạm dụng. Mặc dù việc xem xét tiền lương có thể làm chậm hơn việc quản trị, tiết kiệm dài hạn thường vượt quá sự chậm trễ.

Diễn xuất đều đặn nội bộ và ngoài

Kiểm tra định kỳ các hóa đơn, tài liệu lâm sàng và các giao dịch kinh tế là thiết yếu. Tham gia thính giác bên ngoài với các chuyên gia về chăm sóc y tế để cung cấp một quan điểm khách quan. Phát âm viên nên tập trung vào những khu vực rủi ro cao như đánh giá và quản lý (E/M) lựa chọn, thiết bị y tế bền vững (DME) hóa đơn vị y tế (DME) và dịch vụ y tế tại nhà. Phát triển một kế hoạch kiểm tra kiểm tra dựa trên ưu tiên của OIG và CMS giúp hiệu quả các nỗ lực.

Huấn luyện và giáo dục nhân viên đầy phấn khởi

Lỗi của con người vẫn là nguyên nhân chính gây ra sự lạm dụng hóa đơn, thường là do thiếu ý thức hoặc không được đào tạo đầy đủ. tất cả nhân viên tham gia vào dự luật, mã hóa, hoặc bệnh nhân nên hoàn toàn đào tạo về các quy định y tế hiện nay, các chính sách tuân thủ và các lá cờ đỏ. các phiên họp được sắp xếp cho các bác sĩ, và nhân viên quản trị có thể giải quyết các rủi ro cụ thể.

Nhận một chính sách mới

Một cơ chế báo cáo bí mật như đường dây nóng của bên thứ ba hoặc địa chỉ email đạo đức để báo cáo mối quan tâm mà không có hậu quả. Theo Đạo luật xác nhận sai, những người tố cáo có thể nhận được 15–30% của việc phục hồi chính phủ.

Quản lý giám sát việc ủy nhiệm và cung cấp

Trước khi vào một thỏa thuận y tế, tất cả các nhà cung cấp nên phải thực hiện việc ký giấy phép, chứng nhận và lịch sử các hành động kỷ luật. Tiếp tục giám sát tình trạng nhà cung cấp cũng quan trọng như vậy. Giảm bớt hoặc tạm dừng đặc quyền cho những nhà cung cấp không giữ tiêu chuẩn hoặc không thể hiện những mẫu hóa đơn vi phạm.

Những thực hành tốt nhất cho y học và kế hoạch viên

Phòng ngừa gian lận không chỉ là trách nhiệm của các nhà cung cấp và cơ quan chính phủ, mà còn là trách nhiệm quan trọng của các nhà quản lý tài chính và kế hoạch bất động sản.

Đối với các biện pháp bảo vệ: Bảo vệ danh tính y học

Các nhà bảo vệ nên bảo vệ thẻ tín dụng, không bao giờ chia sẻ số điện thoại, trừ khi có một số người gọi, và xem lại các lời khai phúc lợi (EOB) được đưa ra ngay lập tức.

Cho bất cứ ai lên kế hoạch: Tránh sự chuyển giao không đúng cách

Kế hoạch y tế thường bao gồm việc chuyển tài sản sang điều hành chi phí chăm sóc sức khỏe lâu dài. Tuy nhiên, việc chuyển giao tài sản dưới giá trị thị trường công bằng (FLT: 0) thành công trong vòng 5 năm “nhìn lại thời gian bị cáo buộc là lạm dụng nếu có thể bị vi phạm nếu có thể làm việc để vượt qua các quy tắc bảo hiểm vượt trội. Làm việc với luật sư trưởng lão bảo đảm sự tuân thủ [FLT: 0] hình phạt vận chuyển [FLT1] và tránh những cáo buộc gian lận.

Những chỉ thị tiến bộ và quyền hành của luật sư

Khi một nhân viên đáng tin cậy quản lý công việc của người thừa hưởng, cơ hội bị khai thác bởi những người cung cấp vô đạo đức sẽ giảm đi.

Làm sao báo cáo nghi ngờ có một số người bị bệnh lý lừa gạt hoặc ngược đãi?

Nhận ra rằng hành động đáng ngờ chỉ là bước đầu tiên, báo cáo ngay cho nhà cầm quyền là điều cần thiết để ngăn chặn những khoản tiền không đáng tin cậy và phục hồi.

  • Mỗi bang điều hành một phòng MFLT trong văn phòng Bộ Tư pháp điều tra và khởi tố nhà cung cấp gian lận. Tìm thông tin liên lạc qua Hiệp hội Kiểm soát Lừa đảo Quốc gia.
  • hoặc là nộp đơn khiếu nại trực tuyến tại ghhs.gov/fraud/report-Faud).
  • Phòng chống Lừa đảo:) Bộ chỉ huy chỉ thị duy trì một trang web nơi mà những người ủng hộ có thể báo cáo nghi ngờ sự lừa đảo tại ) lmicare.gov/fraud .
  • Việc thi hành Công Lý (DOJ): ) Cho những kế hoạch gian lận quy mô lớn, liên lạc với Bộ Dân Sự Bộ Bộ Bộ Bộ Bộ Bộ Bộ Bộ Bộ Bộ Bộ Bộ Bộ Bộ Bộ Bộ Tư Pháp của Bộ Quốc Phòng hoặc văn phòng của Bộ Tư pháp Hoa Kỳ có thể là thích hợp.

Báo cáo là bí mật, và luật pháp bảo vệ người tố cáo khỏi sự trả thù.

Vai trò của kỹ thuật trong việc củng cố sức đề phòng

Khi chương trình y tế di chuyển đến mô hình thanh toán dựa trên giá trị và mở rộng việc quản lý việc phát hiện gian lận tinh vi, nhu cầu phát hiện tinh vi. Những chương trình này có thể xác định mạng nhà cung cấp [FL: 1] và [FT] hợp đồng [FL2] [FL:] thông minh] [FL3] đang được khám phá từ các mẫu lịch sử để ngăn chặn xác định những điều kiện truy cập vào thời gian thực. Hơn nữa, những công nghệ này vẫn đang được kiểm tra theo tỷ lệ thấp hơn.

Kết thúc

Để ngăn chặn sự lừa đảo và lạm dụng y tế, việc tiếp tục công bố thông tin về các biện pháp phòng ngừa, đòi hỏi phải thận trọng trong mọi mức độ, từ các chương trình hỗ trợ dữ liệu và giáo dục cá nhân đến các tổ chức cung cấp dịch vụ và giám sát chính phủ.