Table of Contents

Медикаїд є критичною безпечною мережею, що забезпечує покриття охорони здоров'я більш ніж 80 мільйонів низькокомерційних осіб, сімей, старших і людей з обмеженими можливостями по Сполучених Штатах. Однак ця велика програма -адміністрована спільно федеральними і державними органами - є основною метою для шахрайства і зловживання. Щороку мільярди доларів платників податків втратили на неправомірні платежі, шахрайські позови, а також судові практики. Ці втрати не тільки штамів публічних ресурсів, але і ревократують якість допомоги тим, хто залежить від Медикада. Запобігання шахрайства і зловживання не просто нормативним обов'язком; це етичний імператор для захисту зацікавлених осіб, які можуть виникнути, які можуть виникнути, які, які можуть виникнути, які, які, які, які, які можуть виникнути у розумінні, які, які, які, які, які, які, які, які, можуть виникнути, можуть виникнути, які, можуть виникнути, які, можуть виникнути, які, які, можуть виникнути, які, які, можуть виникнути, які, які, можуть виникнути, які, можуть виникнути, які, які, щоб забезпечити належні, що стосуються

Захищаючи Медикаїд Фрахуда і зловживання

Хоча умови часто використовуються взаємозамінно, шахрайство з медиками та зловживаннями є відмінними категоріями непродуктивності. Визначте різницю є важливим для ремесел цільових стратегій запобігання.

Що складати Fraud?

Fraud передбачає навмисне визнання або невідповідність, здійснене особою або особою, щоб забезпечити несанкціоновані переваги. Під Фальшиві Клейми Акт (31 U.S.C. ≠ 3729–3733)], будь-яка людина, яка свідомо подає помилкову скаргу на Медикайд обличчям суворі цивільні та кримінальні штрафи. Наприклад, провайдер, який вексель для послуг ніколи не надає або знаючи, подає позови до медичних неправдивих процедур, що несе шахрайство. Неприємні є ключовим елементом; прості помилки векселя не кваліфікуються, якщо вони виникають з навмисного не з неправда або непоправда, якщо вони не мають права, якщо вони не мають сумніву.

Що Зловживання забруднюючими речовинами?

Зловживання відноситься до практик, які несуть у використанні звукових фіскальних, медичних, етичних стандартів і що призводить до зайвих витрат на програму. Хоча зловживання може не залучати навмисне прийняття, він відображає неправильні або надмірні заготовки. Загальні приклади включають вексельні послуги, які не є медично необхідними, забезпечуючи зайві кількості товарів, або зарядку для більш високого рівня сервісу, ніж що було фактично виконано (підготовки). Зловживання часто виникає від ігнорування нормативних актів, неадекватного нагляду або системних неефективностей. Однак багаторазові судові практики можуть зазначати в шахрайстві, якщо вони стають систематичними або свідомо дозволеними.

Начало » Продукти » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » Набори » На

Статистика зазначила тяжкість проблеми. За даними У.С. Департаменту охорони здоров'я та людського сервісу Офіс Інспектора Генерального (OIG), Програма Медикаїда втрачає 10% від його загальної витрат на неналежні платежі - цифра, яка перекладається на десятки мільярдів доларів щорічно. Центри Медикаменту та ампери; Медикаїдні послуги (CMS) повідомляють, що у фіскальному році 2023, неправильний курс оплати Медикада склав приблизно 99 млрд. дол. За фінансові втрати, шахрайство та зловживання erode громадською довірою, дивертові ресурси з юридичних осіб або шкідливих речовин, які можуть бути шкідливими.

Загальні типи медоїдів Fraud і зловживання

Розуміння конкретної тактики, що використовуються поганими акторами, дозволяє планувальникам і постачальникам визначити вразливості і розробити ефективні захисні засоби. Нижче наведені найбільш поширені форми непродуктивності.

  • Підписання на послуги не надано: Постачальники подають позови про процедури, тести, або візити, які ніколи не трапилися. Це може залучити до застосування з'являються або вексельні записи для «не-шоу» якби вони були заповнені.
  • Upcoding: Використання поточного процесуального термінології (CPT) коду, який являє собою більш дорогі послуги, ніж що було фактично передбачено. Наприклад, вексельна частина офісного візиту (рівень 5) при виконанні короткого чека (рівень 2).
  • Універсал: Оберіг єдиний порядок в кілька окремих компонент, щоб занурити відшкодування. Наприклад, вексельне окремо для кроків операції, які повинні бути закодовані як один заглушений сервіс.
  • Продукція медичних послуг: Наказування зайвих тестів, пригнічення або надмірних методів лікування виключно для створення більш вексельних одиниць.
  • Kickbacks and self-referrals: Нелегально обміняти винагороду для рефералів пацієнта або аранжуючих послуг, які порушують Статут Анти-Kickback або Старк. Ці домовленості часто призводять до перевищення та підвищення витрат на програму.
  • Фалсифікація довіри пацієнта або ідентичності: Використання вкраденої або зробленої бенефіціарної інформації для подання помилкових претензій, іноді за участю ідентичності крадіжки.
  • Міспредставить діагноз пацієнта: Додавання або перебільшення діагностичних кодів (підготовка діагнозу) для обґрунтування більш високих показників відшкодування або для кваліфікованих пацієнтів для надання послуг, які не потребують.
  • Дублікація: Надання такої ж претензії більше одного разу, або до того ж платника або до декількох платників, щоб отримати подвійний платіж.

Нормативно-правова база

Кілька федеральних законів встановлюють правові межі за законами Медикаменту та накладають тяжкі штрафні санкції за порушення. Планувальники та постачальники повинні уважно орієнтуватися на ці правила, щоб уникнути відповідальності.

False Claims Акт (FCA)

FCA є основним цивільним інструментом уряду для боротьби з шахрайством проти федеральних програм, включаючи Медикаїд. Він накладає тремальні пошкодження та цивільні штрафи (на даний момент $ 13,946 до $27,894 за позовом до 2024) від будь-якого, хто знаючи, подає помилкову заяву. Акт також включає , кальмар положення, що дозволяє знебарвленням-закінченням співробітників або конкурентів - до поданих позовів від імені уряду і отримувати частину будь-якого відновлення.

Анти-Кікбек Статут (AKS)

AKS робить це кримінальне правопорушення, щоб точно знати і буде цілком пропонувати, платити, солікіти або отримувати будь-яку винагороду для споживання рефералів бізнесу, що відшкодуються федеральною програмою охорони здоров'я. Порушення є фелонії, покарані штрафами до $100,000 і непристосування протягом 10 років. Дотримання безпечних гавань є важливим для законних бізнес-домовленостей.

Старк Закон (Фізичний самореферал)

Закон «Старк» забороняє лікарям, які звертаються до Медикаменту та Медикаїду, які мають фінансові відносини, якщо виняток діє. На відміну від AKS, Stark накладається сувора відповідальність— непристойна для порушення.

Закон про цивільні монети (CMPL)

CMPL авторизація HHS / OIG для введення адміністративних штрафів за різноманітні непродуктивні дії, включаючи подання помилкових претензій, внесення помилкових записів або надання допомоги особам, які бенефіціарами. Штрафи можуть досягати мільйонів доларів, а також негайних випадків можуть призвести до виключення з всіх федеральних програм охорони здоров'я.

Стратегії запобігання медикаментозної фрауди і зловживання

Профілактика вимагає багатостороннього підходу, що поєднує сильні внутрішні елементи управління, поточну освіту, технологічні інструменти та культуру комплаєнсу. Нижче наведено дієві стратегії для планувальників, постачальників та адміністраторів.

Створення комплексної програми комплаєнсу

OIG рекомендує, що всі медичні організації підтримують програму формального комплаєнсу. Основні елементи включають:

  • Написані політики та процедури, які характеризують стандарти поведінки.
  • Розробка комплаєнс-консорціуму та комплаєнс-комунального комітету.
  • Ефективне навчання та навчання для всіх членів персоналу, в тому числі підрядників та волонтерів.
  • Відкриті лінії зв'язку, такі як анонімні гарячі лінії, щоб повідомити про це.
  • Регулярний аудит та моніторинг виявлення невідповідності.
  • Виконання дисциплінарних норм порушень.
  • Визначено правильний ефект при виявленні проблем.

Аналіз даних про довкілля та штучна інтелект

Сучасні системи виявлення шахрайства спираються на передбачуване моделювання, машинне навчання, розпізнавання шаблонів для виявлення аномалії, які б уникнути ручного огляду. Медикаменти та керовані організації опіку частіше розгортають ці інструменти для позначення незвичайних схем, таких як екстремна утилізація постачальників, надмірний обсяг рецептів або підозрілий географічний кластер. Наприклад, CMS's Medicaid Program Integrity Toolkit пропонує керівництво з використанням даних для боротьби з шахрайством. Інтеграція такої технології в внутрішні перевірки може істотно зменшити помилкові позитивні і розкрити приховані схеми.

Зміцнюйте процеси попереднього оплати

Доповідачі можуть використовувати скарги перед відшкодуванням, зупинення неналежних платежів у двері. Впровадження автоматизованих редагувань, які перевіряють дублікати, кодові помилки, медичну необхідність та перед вимогою до авторизації може запобігти зловживанню. Хоча попередній огляд оплати може уповільнити адміністративні процеси, довгострокові заощадження часто зважають затримки.

Проведення регулярних внутрішніх та зовнішніх перевірок

Періодичні перевірки записів, клінічної документації та фінансових операцій є важливим. Залучення зовнішніх аудиторів з досвідом дотримання охорони здоров’я для забезпечення об’єктивного розвитку. Аудит повинен зосередитись на високоросійських областях, таких як оцінка та управління (E/M) вибір коду, міцне медичне обладнання (DME) та послуги домашнього здоров’я. Розробка плану аудиту на основі пріоритетів OIG та оповіщення CMS допомагає ефективно ефективно застосовувати цільові зусилля.

Впровадження підготовки кадрів та освіти

Похибка людини залишається провідною причиною зловживання векселями, часто виникає внаслідок відсутності обізнаності або неадекватного навчання. Всі співробітники, залучені в вексельні, кодування або прийом пацієнта, повинні завершити щорічну підготовку по чинним правилам Медивід, правила відповідності та червоними прапорами. Покрашені сесії для клінік, кермів, адміністративних кадрів, можуть звернутися до інтересів у сфері впливу на ризики. Навчання також може обкладатися, як повідомляти підозрену шахрайство в внутрішньому режимі без побоювання від перезавантаження.

Прийняти Політику конфіденційності

Заохочуючи співробітників, щоб говорити про сумнівні практики є критичним. конфіденційність механізму звітності - так як третьою стороною гарячої лінії або етичної електронної адреси - це персонал, щоб повідомити про занепокоєння без реперкусцій. Під False Claims Act, знеболюючими, які подають дії кальмарів можуть отримати 15-30% від відновлення уряду. Просування обізнаності цих захистів може бути спроможними внутрішніх годинників.

Надання послуг з підвищення кваліфікації та нагляду за постачальниками

Перед тим як внести угоду про Медикайду, всі постачальники повинні пройти ретельне визначення ліцензій, атестацій та історії дисциплінарних дій. Моніторинг стану провайдера однаково важливий. Виявлення або призупинення привілеїв для постачальників, які не мають підтримки стандартів або які показують візерунки аберрантового векселя.

Кращі практики для медико-біенефіціарних та планувальників

Не лише відповідальність постачальників і державних органів. Також, у разі захисту програми, також, фахівці та партнери, які здійснюють охорону здоров’я.

Для отримувачів: захист Вашої медичної ідентичності

Медикаменти та особиста інформація про здоров'я цінні товари на чорному ринку. Бенефіціари повинні охороняти свої картки, ніколи не поділяють номери на телефон, якщо хтось із ідентичності абонента, і огляд Розяснення щодо виписок переваг (EOB) ретельно. Незаперечнено заряди, дублікати претензій або ненасильне ім'я провайдера повинні бути повідомлені в державному органі Медикай.

Для планувальників нерухомості: уникнути перерахування активів

Планувальники повинні документувати всі операції, ретельно та підтримувати записи основних обмінів.

Ліверження передових напрямів та повноважень адвоката

Очистити прямі дії та міцні довіреності адвоката зменшити ризик несанкціонованих рішень про догляд та фінансові активи. При довіреному агенту керує справами бенефіціара, можливості використання незрівнянними постачальниками дімініш.

Як доповідати про підозруваний Медикаїд Фрахуда або зловживання

Визначаючи підозрювану активність є лише першим кроком. Повідомляючи її безпосередньо відповідним органам необхідно припинити викиди і відновити кошти.

Звітність є конфіденційним, а закони захищають від перезавантаження. У деяких випадках особи, які надають оригінальну інформацію, що веде до успішного відновлення, можуть отримувати грошові нагороди через положення про акантію Фальшивих Клеймів.

Роль технологій у профілактиці зміцнення

Як медикаїдні програми, які мають значення, на основі моделей оплати і розширити керовану допомогу, необхідність у складних виявлення шахрайства зростає. Попередня аналітика може зараз визначити мережі провайдерів, які є посередниками за вартістю або утилізації. Системи обробки Claims, оснащені штучним інтелектом, можуть вчитися з історичних шаблонів, щоб блокувати підозрюючі претензії в режимі реального часу. Крім того, blockchain і ], що представляють контракти, як способи створення негайних слухових причепів і автоматизувати перевірки відповідності. Хоча ці неналежні норми, ранні приймає суттєві звіти, значно значних коштів.

Висновок

Запобігання шахрайству та зловживання Медикаїд є постійним викликом, який вимагає пильності на кожному рівні — від індивідуальних бенефіціарів до великих організацій провайдера та органів з нагляду за урядом. Розуміння відмінностей між шахрайством та зловживанням, перебування в повідомленні про вимоги законодавства та впровадження надійних стратегій запобігання, таких як комплаєнс-програми, аналітика даних та кадрова освіта, зацікавлені особи можуть захистити цілісність програми. Фінансові та етичні ставки високі: кожен долар втратив шахрайство - це долар, який береться від перевірки дитини, старший нурсінг-догляд, або основні засоби інвалідності. Як планувальники та постачальники, які не можуть забезпечити, які найбільш важливі для забезпечення, які.