Medicaid kritik bir güvenlik ağı olarak hizmet kapsamını 80 milyondan fazla düşük gelirli kişiye, ailelere, yaşlılara ve ABD'deki engellilere karşı engelli kişilere hizmet eder. Ancak, bu büyük program - federal ve eyalet hükümetlerine bağlı olanların bakımının kalitesini tehlikeye atmış - her yıl, milyarlarca vergi ödemesi ve kötüye kullanma zorunluluğunun adil bir şekilde sağlanması ve kötüye kullanılmasının önlenmesini engelleyenler için yasal bir zorunluluktur.

Medicaid Dolandırıcılığı ve Kötülüğü Tanımlamak

Kurallar genellikle değişmez olarak kullanılırsa, Medicaid dolandırıcılık ve istismar, yanlışlamaların farklı kategorilerini temsil eder. Farkı tanımak hedefli önleme stratejileri için önemlidir.

Ne Konsülizm?

Dolandırıcılık, bireysel veya varlık tarafından yetkisiz faydalar sağlamak için yapılan kasıtlı bir aldatmacayı içerir. Örneğin, hizmet için asla veya bilmeden yapılan bir sağlayıcıya ilişkin iddialar, 3729-3733[DDDD)[Döneticileri, yanlış bir iddiada bulunan herhangi bir kişi, kasıtlı olarak yanlış bir şekilde yanlış bir şekilde yanlış bir yanlışlık veya ceza ceza ceza cezaları vermeyi hak etmediği sürece, yanlış bir şekilde doğruyu hak olarak kabul etmez.

Ne Konsüller Kötüye Cezar?

Kötülüğün, maddi veya etik standartlara uygun olmayan uygulamaları ifade eder ve bu nedenle, programdaki gereksiz maliyetlerden dolayı talep edilebilir. kötüye kullanılması, yanlış veya aşırı faturalama kalıplarının yansıtılması anlamına gelir. Ortak örnekler, tıbbi olarak gerekli olmayan hizmetler için faturalama, aşırı miktarda hizmet sağlayarak veya daha yüksek bir hizmet için talep edilenden daha yüksek bir hizmet için şarj edilebilir.

Medicaid Dolandırıcılığı ve Kötülüğün Kapsamı ve Etkisi

İstatistikler sorunun ciddiyetini işaret ediyor.Kesinlikle ödeme yapanların% 10'unu yıllık olarak çeviren bir rakama göre.Sağlık ve İnsan Hizmetleri Inspector General (OIG)), Medicaid programı, finansal kayıplara göre% 10'u kaybeder - her yıl binlerce kişiye özel olarak zarar veren ve kötüye giden kaynakları kötüye kullanan bir rakam.

Medicaid Dolandırıcılığı ve Kötülüğün Ortak Türleri

Kötü aktörler tarafından kullanılan özel taktikleri anlamak, planlayıcılara ve sağlayıcıların kırılganlıkları ve tasarımları etkili korumaları tanımlamalarına yardımcı olur. Aşağıda en yaygın yanlış kodlanmış biçimleridir.

  • [FONT:0) Servisler için doğrulanma:) Sağlayıcılar, prosedürler, testler veya hiç gerçekleşmemiş olan ziyaretler için iddialar gönderir. Bu, hasta karşılaşmalarını veya “g-show” randevularını “hayır-show” randevularını içeren bir uygulama içerebilir.
  • [FONT:0)Güncelleme:[Dönetici:[Dönetici:0)) Kısa bir kontrol seviyesi ( 2) gerçekleştirildiğinde, ayrıntılı bir ofis ziyareti (ortalama 5).
  • [FONT:0)Unbundling:[Dönetici:[Dönetici:0)[Dönetici:0)Bir paket hizmeti olarak kodlanmış bir ameliyatın adımları için ayrı ayrı fatura.
  • [FONT:0) Tıbbi gereksiz hizmetlere sahip olmak: Aşırı testler, duplicatif görüntüleme veya süperfluous tedaviler sadece daha fazla fatura edilebilir birimler üretmek için.
  • [FONT:0]Kickbacks ve kendi kendine ait kayalar: [Dönetici: 1] Yasal olarak, hasta yönlendirmeleri veya Anti-Kickback Statute veya Stark Kanunu ihlal eden hizmetleri düzenlemektedir.
  • [FONT:0) Sabırlı veya kimlik:[Dönetici: 1) Sahte iddialar sunmak için çalınan veya işlenmiş iyilikler kullanarak, bazen kimlik hırsızlığı içeren.
  • [FONT:0)Misrepresenting hasta teşhisleri:) Ekle veya eksici tanı kodları (diagnosis upcoding) daha yüksek geri ödeme oranları veya ihtiyaç duydukları hizmetler için uygun hastalar için.
  • [FONT:0)Duplicate billing:[Dönetici:[Dönetici:0) Aynı iddiayı bir kereden fazla bir kez daha veya aynı maaşlı veya birden fazla ödeme yapana teslim etmek için, çifte ödeme almak için.

Yasal ve Düzenleme Çerçeve

Çeşitli federal yasalar Medicaid faturası için yasal sınırları oluşturur ve ihlaller için ciddi cezalar yükler. Planlayıcılar ve sağlayıcılar bu düzenlemeleri sorumlu olmaktan kaçınmaları gerekir.

Sahte Davalar Yasası (FCA)

FCA, hükümetin federal programlarına karşı dolandırıcılıkla mücadele etmek için birincil sivil aracıdır, Medicaid de dahil olmak üzere.It is atreble hasarları ve sivil cezaları (şimdiye kadar 13,946 $ 27,894, hükümet adına ve herhangi bir kurtarma adına talep eden herkes için.

Anti-Kickback Statute (AKS)

AKS, bunu bilmek için bir suç haline getiriyor ve bunu bilerek teklif edecek, ödemeli, solcu veya yasal iş düzenlemelerine ilişkin herhangi bir memnuniyetle karşı karşıya kalmak için yasal bir suç alıyor.

Stark Law (Physician Self-Referral Law)

Stark Yasası, doktorlara, Medicare ve Medicaid hastalarına, onların acil aile üyelerinin finansal bir ilişkiye sahip olduklarını, bir istisna geçerli olmadıkça, AKS'den farklı olarak, Stark katı sorumluluğu dayatmaktadır - ihlal etmek için bir niyet gereklidir.

Sivil Para Cezaları Yasası (CMPL)

CMPL, HHS/OIG'yi, yanlış iddialar sunmak, yanlış kayıtları yapmak veya yararlanıcılara sunmak dahil olmak üzere çeşitli yanlış cezalar için idari cezalar talep etmek için yazar. cezalar milyonlarca dolara ulaşabilir ve şüpheli vakalar tüm federal sağlık programlarından dışlanmaya neden olabilir.

Medicaid Doktrini Önleme ve Kötüleştirmeyi Önleme Stratejileri

Önleme, güçlü iç kontrolleri birleştiren çok yönlü bir yaklaşım gerektirir, devam eden eğitim, teknolojik araçlar ve bir uyum kültürü. Aşağıda planlayıcılar, sağlayıcılar ve yöneticiler için uygulanabilir stratejiler vardır.

Kapsamlı bir Uyum Programı Oluşturun

OIG, tüm sağlık kuruluşlarının resmi bir uyumluluk programı sürdürmesini önerir. Core elements şunları içerir:

  • Davranış standartlarının sanaticulate politikaları ve prosedürleri.
  • Bir uyumluluk görevlisinin ve bir uyumluluk komitesinin tasarımı.
  • Tüm personel üyeleri için etkili eğitim ve eğitim, müteahhitler ve gönüllüler de dahil.
  • Anonim sıcaklar gibi iletişim hatları, endişeleri rapor etmek için.
  • Düzenli denetim ve noncompliance tespit etmek için izleme.
  • ihlaller için disiplin standartlarının uygulanması.
  • Problemler tespit edildiğinde doğrulayıcı eylem.

Veri Analytics ve Yapay Zeka

Modern dolandırıcılık tespit sistemleri tahmin edici modellemeye, makine öğrenimine ve örnek olarak, manuel incelemeden kaçan anormalleri tespit etmeye ve bakım organizasyonlarını giderek bu araçları kullanarak, aşırı tedarikçi kullanımı, aşırı reçeteli hacim veya şüpheli coğrafi kümeleme gibi sıra dışı olarak dağıtmaya yönlendirmektedir. Örneğin,FLT:0CMS'nin Medicaid Programı Integrity Toolkit[FLT) Bu araçları kullanarak, bu tür teknolojiyi iç denetimlere karşı kullanmak için rehberlik sunar.

Pre-Payment Review Processes

Ön ödeme değerlendirmeleri, geri ödemeden önce iddia edilen iddialara izin verir, kapıdaki uygunsuz ödemeleri durdurur. Tekrarlanan iddialara göre kontrol eden otomatik düzenlemeleri uygulayın, kod yanlış eşleştirmeleri, tıbbi zorunluluk ve önceden izin verme gereksinimleri kötüye kullanılması engellenebilir.

Düzenli İç ve Dış Denetimler

Fatura kayıtları, klinik belgeler ve finansal işlemler önemlidir. OIG öncelikleri ve CMS uyarıları temelinde bir denetim çalışması planı geliştirmek için dış denetçiler.Denetler değerlendirme ve yönetim (E/M) kodu seçimi, dayanıklı tıbbi ekipman (DME) ve ev sağlık hizmetleri gibi yüksek riskli alanlara odaklanmalıdır.

Uygulama Personel Eğitimi ve Eğitim

İnsan hatası, sıklıkla farkındalık veya yetersiz eğitim eksikliğinden kaynaklanan bir faturalama nedenidir. Tüm çalışanlar faturalama, kodlama veya hasta alımına dahil edilen her türlü eğitim, mevcut Medicaid düzenlemeleri, uyumluluk politikaları ve kırmızı bayraklar için uygun seanslar.Sessiz seanslar ve idari personel rol özel risklere de değinmelidir.

Robust bir Joepu Politikasını Kabul Etmek

Çalışanlara sorulabilir uygulamalar hakkında konuşmak eleştireldir. Gizli bir raporlama mekanizması - bu korumaların üçüncü tarafları veya bir e-posta adresi gibi - repercussiyonlar olmadan endişeleri rapor etmek için personel.

Enforce Credentialing ve Sağlayıcı Oversight

Bir Medicaid anlaşmasına girmeden önce tüm sağlayıcıların lisansları, sertifikaları ve disiplin eylemleri tarihini doğrulamak için kapsamlı bir şekilde yönlendirilmesi gerekir.

Medicaid Beneficiaries ve Planlayıcılar için en iyi uygulamalar

Dolandırıcılık önleme sadece sağlayıcıların ve hükümet ajanslarının sorumluluğu değildir. Beneficiler ve mülk planlayıcıları da programı korumakta önemli bir rol oynamaktadır.

Beneficiaries için: Tıbbi Kimliklerinizi Koruma

Medicaid sayıları ve kişisel sağlık bilgileri kara pazarda değerli ürünlerdir. Beneficiaries kartlarına korumalı, çağrıcının kimliğinin belirli bir kısmından bağımsız olarak telefonda asla numara paylaşmamalıdır ve bazı avantajları gözden geçirme (EOB) ifadeler dikkatlice gözden geçirilmelidir.Açıklanamayan suçlamalar, tekrarlanan iddialar veya yabancı sağlayıcı isimleri hemen devlet Medicaid ajansına bildirilmelidir.

For Estate Planlayıcıs: Improper Asset Transfers'ten kaçının

Medicaid planlama genellikle uzun vadeli bakım kapsamı için değer transferlerini içerir. ancak, adil piyasa değeri altındaki varlıkları transfer etmek - veya beş yıllık “daha iyi” dönem içinde bunu yapmak - adil değer değişimleri ile ilgili kayıtların tamamının tamamının tamamını belgelemesi ve korumayı sağlamak.

Avukatlık Önlemleri ve Avukatlık Güçleri

Avukatın temiz önceden yönergeler ve dayanıklı güçleri, bakım ve finansal varlıklar hakkında izinsiz kararların riskini azaltır. Güvenilir bir ajan bir malvarlığı yönetirken, kaçakçıların sömürüyüşı fırsatları azalır.

Suspected Medicaid Dolandırıcılığı veya Kötüye Nasıl Rapor Verilir

Şüpheli aktiviteyi tanımak sadece ilk adımdır. Uygun otoritelere derhal rapor etmek yanlışları durdurmak ve paraları kurtarmak için önemlidir.

  • [FONT:0)State Medicaid Dolandırıcı Kontrol Birimleri (MFCUs):[Dönetici: 1 ) Her devlet, Avukat General'in ofisinde, Medicaid Dolandırıcı Kontrol Birimleri Birliği aracılığıyla iletişim bilgileri bulmaktadır.
  • [FONT=0)HHS OIG Hotline: 1-800-HHS-TIPS (447-8) veya online bir şikayet sun.Qs.gov/tr/report-fraud).
  • [FONT:0)CMS Doktr:[Dönetici:[Döneticileri)[Döneticileri)) [FONTD:0)CMS Doktr:[Döneticileri[Döneticileri)[Döneticileri tarafından bildirilen bir web sitesidir.
  • [FONT=0] Adalet Bölümü (DOJ): [Dönetici dolandırıcılığı programları için, DOJ'nin Sivil Dairesi veya yerel ABD Avukatı ofisi uygun olabilir.

Raporlama gizlidir ve yasalar geri çekilmeden ısıtılmış kuyrukları korur. Bazı durumlarda başarılı bir kurtarmaya giden orijinal bilgiler veren bireyler, yanlış Anlaşmalar Yasası'nın tam hükümleri aracılığıyla para ödülleri alabilir.

Teknolojinin Önlenmesinin Güçlendirilmesindeki Rolü

Medicaid programları, değer tabanlı ödeme modellerine göç eder ve bakımı genişletir, sofistike dolandırıcılık tespiti için ihtiyaç büyür. Öngörücü analizler, maliyet veya kullanım alanlarındaki sağlayıcıları tanımlanabilir.Del zeka ile donatılmış işlem sistemleri, gerçek zamanlı olarak iddiaları engellemek için tarihsel kalıplardan öğrenilebilir.0.blockchain teknolojisi).

Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç

Medicaid dolandırıcılık ve istismarı önlemek, her seviyede vigilance talep eden devam eden bir meydan okumadır - bireysel faydalanıcılardan büyük sağlayıcı organizasyonlarına ve hükümet gözetim bedenlerine kadar.Bir çocuğun kontrolleri ile ilgili ayrımları anlamak, üst düzey bir hemşirelik eğitimi, personel eğitimi gibi sağlam bir önleme stratejileri uygulamak, paydaşların programdaki bütünlüğü koruyabilir ve garanti altına almaları yüksektir: Her doların sahtekarlığa hizmet etmesi, bir çocuğun kontrolinden uzak tutulması, üst düzeye çıkma stratejileri hakkında bilgi sahibi olmaları ve hizmet etmesi için her türlü yardımın sağlanması.