Ang Medicaid ay nagsisilbing isang kritikal na lambat, na naghahatid ng healthcare coverage sa mahigit 80 milyong mga taong mababa-income, pamilya, senior, at mga taong may kapansanan sa buong Estados Unidos. Gayunpaman, ang malawak na programang ito na may kinalaman sa paggamit ng pamahalaan na may kinalaman sa gobyerno ng gobyerno ay sama - samang nagpapanatili ng pangunahing target para sa pandaraya at pang - aabuso.Taun - taon, bilyun - bilyong dolyar na nagbabayad ng buwis ang nawawala dahil sa di - wastong pagbabayad, pandaraya, at mapang - abusong mga gawain sa pag - uulat.Ang mga ito ay hindi lamang nag - iingat sa mga tao kundi nagsasapanganib din ng kalidad ng pangangalaga sa mga serbisyo na umaasa sa Medicipal at mga organisasyon; hindi na na na na na ang mga tagapag - abuso ay tunay na na na na na na na na na mga tagapag - ingat ng salaping pang - abuso, at mga organisasyon, at mga tagapag - ingat ng salaping pang - ingat ng salapi.

Pagpapakahulugan sa Pandaraya at Pag - abuso sa Medicaid

Bagaman ang mga termino ay kadalasang ginagamit nang halinhinan, ang pandaraya at pang - aabusong Medicaid ay kumakatawan sa natatanging mga kategorya ng maling paggawi.

Anong mga Patutot ang Nagdaraya?

Ang pandaraya ay kinasasangkutan ng sinasadyang panlilinlang o maling paglalarawan na ginawa ng isang indibiduwal o korporasyon upang makakuha ng hindi awtorisadong mga pakinabang. Sa ilalim ng falgins Act (31 U.S.C. ⁇ 3729–3733)[, sinumang tao na may kamalayang nag-aangkin ng maling pag-aangkin sa Medicaid ay nakaharap sa malubhang parusang sibil at kriminal. Halimbawa, isang provider na nagbabayad para sa mga serbisyong hindi kailanman nag-a-aprobastabili o may kamalayan para sa mga pamamaraang medikal ay gumagawa ng susi; hindi nagiging kuwalipikado sa mga pagkakamaling di-mahalaga o sa mga maling gawain.

Anong mga Patutot ang Nang - aabuso?

Ang pang-aabuso ay tumutukoy sa mga gawaing hindi naaayon sa mga pamantayang pang-ekonomiya, medikal, o etikal at ang resulta ay hindi kinakailangang gastos sa programa. bagaman ang pang-aabuso ay maaaring hindi kinasasangkutan ng sinasadyang panlilinlang, ito ay nagpapakita ng hindi wasto o labis na mga padrong pag-aaasta. ang mga karaniwang halimbawa ay kinabibilangan ng pag-aaasta para sa mga serbisyong hindi kinakailangan sa medikal, na nagbibigay ng labis na dami ng mga suplay, o naniningil para sa mas mataas na antas ng paglilingkod kaysa sa aktuwal na isinagawa (upcoding pag-akdayo).Ang pang-aabuso ay kadalasang bumabangon mula sa kawalang-alam ng mga regulasyon, hindi sapat na pangangasiwa, o hindi sapat na pangangasiwa, o sistemang ineficnicicianidiciancies.

Ang Scope at Epekto ng Pandaraya at Pag - abuso sa Medicaid

Idiniriin ng estadistika ang kalubhaan ng problema.] Department of Health and Human Services Office of Inspector General (OIG), ang programang Medicaid ay nawawalan ng tinatayang 10% ng kabuuang gastos nito sa di - wastong pagbabayad ng tao na umaabot sa sampu - sampung bilyong dolyar taun - taon. Ang mga Center para sa Medicare & Medicaid Services (CMS) ay nag - ulat na sa bilang ng fical23, di - wastong pagbabayad ng halagang Meid na salapi upang malihis ng salapi, at halos na pag - abuso sa aktomliksing paraan, at pag - aktaw ng ₱59.

Karaniwang Uri ng Pandaraya at Pag - abuso sa Medicaid

Ang pag - unawa sa espesipikong mga taktika na ginagamit ng masasamang artista ay tumutulong sa mga tagaplano at mga tagapaglaan na makilala ang mga kakayahan at disenyo na mabisang mga pananggalang.

  • [[Billing para sa mga serbisyong hindi iginawad: Ang mga Tagapaglaan ay nagpapailalim ng mga pag-aangkin para sa mga pamamaraan, pagsubok, o pagbisita na hindi kailanman nangyari. Maaaring kasangkot dito ang pagkatha ng mga pagharap o pag-asta ng mga pasyente para sa mga paghirang ng ⁇ no-show ⁇ na para bang ang mga ito ay natapos.
  • [[ Ginagamit ang Kasalukuyang Procedual Terminology (CPT) code na kumakatawan sa mas mahal na serbisyo kaysa sa aktuwal na inilaan. Halimbawa, pag-dokumento ng isang komprehensibong pagbisita sa opisina (level 5) kapag isinagawa ang isang maikling check-up (level 2).
  • [[Talaksan: Paghahati ng isang pamamaraan sa maramihang indibiduwal na mga bahagi sa pagpapawalang-buhay. Halimbawa, ang pag-aatdisyon nang hiwalay para sa mga hakbang ng isang operasyon na dapat na i-sign bilang isang naka-packed service.
  • Namamahagi ng mga serbisyong hindi kinakailangan sa medisina: Nagsasaayos ng labis na mga pagsubok, duplicative imaging, o labis - labis na paggamot upang makagawa lamang ng mas maraming mga yunit na maaaring kuwentahan.
  • Mga kickback at self-referral:[ Mga ilegal na pagpapalitan ng remunerasyon para sa pasyente referrals o pagsasaayos ng mga serbisyo na lumalabag sa Anti-Kickback Law o ang Stark Law. Ang mga kaayusang ito ay kadalasang humahantong sa labis na pag-uuri at tumaas na gastos sa programa.
  • Falsting peribility or identity ng pasyente: Ginagamit ang ninakaw o gawa-gawang impormasyong benepisyaryo upang isumite ang mga maling pag-aangkin, kung minsan ay kinasasangkutan ng pagnanakaw ng pagkakakilanlan.
  • [Inilarawan ng pasyenteng nagrerepresenta sa sakit: Dagdag o labis na nilalapat na mga kodigong pang-eksperimento (diagnosis na upcoding) upang bigyang-katwiran ang mas mataas na bilang ng reaksyon o upang maging kuwalipikado ang mga pasyente para sa mga serbisyong hindi nila kailangan.
  • [[[Talaksan: Ipinailalim ang parehong pag-aangkin nang higit sa isang beses, sa iisang nagbabayad o kaya sa maraming nagbabayad, upang makatanggap ng dobleng bayad.

Ilang batas pederal ang nagtatakda ng mga legal na hangganan para sa pag-aagham ng Medicaid at nagpapatupad ng mga mahigpit na parusa para sa mga paglabag.Ang mga planner at provider ay dapat na maingat na maglayag ng mga regulasyong ito upang maiwasan ang mga pananagutan.

Gawa ng Maling Pag - aangkin (FCA)

Ang FCA ay ang mga adminitor ng pamahalaan pangunahing kasangkapang sibil upang labanan ang pandaraya laban sa mga programang pederal, kabilang ang Medicaid. Ito ay nagpapatupad ng mga hindi makatwirang pinsala at mga parusang sibil (sa parehong $13,946 hanggang $27,894 bawat pag-angkin bilang ng 2024) sa sinumang may kamalayang magsumite ng maling pag-aangkin. Ang akto ay kinabibilangan din ng qui tam na mga probisyon, na na na nagpapahintulot sa mga taga-silyang pang-ilogitgitlog o mga katunggalingang demanda alang-alang sa pamahalaan at pagtanggap ng anumang bahagi ng pagbawi.

Batas Laban sa Pagkabigo (AKS)

Ginagawang krimen ng AKS ang pag-aalok ng mga batid at kusang-loob, sahod, solid, o pagtanggap ng anumang remunerasyon upang hikayatin ang mga reporsyonal ng negosyo na muling ma-imburan ng isang programang pederal na healthcare. ang mga pag-aalok ay mga felyon na pinarurusahan ng mga multa hanggang sa $100,000 at pagkabilanggo hanggang 10 taon.[kailangan ng sanggunian] Ang pag-aasal sa mga ligtas na daungan ay mahalaga para sa mga lehitimong pagsasaayos ng negosyo.

Batas Stark (Physician Self-Referral Law)

Ipinagbabawal ng Batas ng Stark ang pagtukoy ng mga manggagamot sa mga pasyenteng Medicare at Medicaid sa mga korporasyon kung saan sila o ang kanilang mga kagawad ng pamilya ay may ugnayang pinansiyal, maliban na lamang kung ang isang eksepsiyon ay kumakapit. Hindi tulad ng AKS, ang Stark ay nagpapatupad ng mahigpit na pananagutang featrikono na may layuning lumabag ay kinakailangan.

Batas Sibil na Pang-Internetaryong Penalties (CMPL)

Ang CMPL ay nagbibigay ng pahintulot sa HHS/OIG na magpataw ng mga parusang administratibo para sa iba't ibang mga maling pag-aangkin, paggawa ng mga maling rekord, o pag-aalok ng mga intribusyon.Ang mga penalty ay maaaring umabot sa milyun-milyong dolyar, at ang mga mararaming kaso ay maaaring magresulta sa pag-aalis mula sa lahat ng mga programang pang-ekonomiyang pangkalusugan.

Mga Paraan Upang Iwasan ang Pandaraya at Pag - abuso sa Medicaid

Ang pag - iingat ay nangangailangan ng isang pamamaraan na may iba't ibang paraan ng pagkontrol sa loob, patuloy na edukasyon, mga kasangkapan sa teknolohiya, at isang kultura ng pagsunod.

Magtatag ng Isang Di - Malilimot na Programa ng Pag - aasawa

Iminumungkahi ng OIG na panatilihin ng lahat ng organisasyong nangangalaga sa kalusugan ang isang pormal na programa ng pagsunod.

  • Mga nasusulat na patakaran at pamamaraan na nagpapaliwanag ng mga pamantayan ng paggawi.
  • Disenyo ng isang masunuring opisyal at isang komite na sumusunod.
  • Mabisang pagsasanay at edukasyon para sa lahat ng mga kasapi ng kawani, kabilang ang mga kontratista at boluntaryo.
  • Buksan ang linya ng komunikasyon, tulad ng hindi kilalang hotlines, upang iulat ang mga alalahanin.
  • Regular na pag - aawdisyon at pagsubaybay upang mapansin ang hindi pagtitiwala.
  • Pagpapatupad ng mga pamantayang pandisiplina para sa mga paglabag.
  • Agad na pagtutuwid kapag natukoy ang mga problema.

Mga Alehiya at Praktikal na Katalinuhan ng Leverage Data

Ang modernong mga sistema ng pag-aanalisa ng pandaraya ay umaasa sa mga sistema ng paghula, pagkatuto ng makina, at pagkilala ng disenyo upang makilala ang mga analisis na makakapasa sa manu-manong review.Ang mga ahensiyang Medicaid at mga nangangasiwang organisasyon sa pangangalaga ay patuloy na gumagamit ng mga kasangkapang ito upang i-unclease ang mga kakaibang mga padron ng pag-aaasam, tulad ng labis na provider inte, labis na resetang volume, o kahina-hinang heograpikong heograpikong pag-grupo. Halimbawa, Ang mga inteksyon ay maaaring magpaliit ng mga maling panukala at makapag-mali ng mga ektang teknolohiyang pang-mali sa mga ektibo.

Palakasin ang Pre-Payment Review Proseso

Ang mga pre-payment review ay pumapayag sa mga nagbabayad na siyasatin ang mga pag-aangkin bago ang resurvement, pagpapahinto ng mga di-tamang pagbabayad sa pinto.Ang pag-aayos ng mga automated edit na nagsusuri para sa mga pag-aangkin na kopya, code mismatchs, medikal na pangangailangan, at mga kahilingan ng pre-parasyon ay maaaring makahadlang sa pang-aabuso. Bagaman ang pre-payment review ay maaaring magpabagal ng mga work flows, ang long-term na ipon ay kadalasang mas marami sa pagkaantala.

Pag - uugaling Regular na Panloob at Palabas na mga Audit

Mahalaga ang mga panapanahong audit ng mga talang bayarin, dokumentasyong klinikal, at mga transaksiyong pinansiyal. hinggil sa mga panlabas na auditor na may kasanayan sa pagsunod sa pangangalagang pangkalusugan upang makapagbigay ng isang walang kinikilingang persepsiyon. dapat ituon ng mga audit ang mga mataas-isk na mga pook tulad ng pagtatasa at pangangasiwa (E/M) ang pagpili ng kodigo, matibay na kagamitang medikal (DME) bayarin, at mga serbisyong pangkalusugan sa tahanan. Ang pagpapaunlad ng isang audit na planong panggawain batay sa mga priyoridad ng OIG at CMS ay nakakatulong sa mabisang pag-pantuntsiprutekto.

Pagsasanay at Edukasyon na Hindi Pa Nasusunod

Ang pagkakamali ng tao ay nananatiling pangunahing sanhi ng pag-abuso sa pag-aabuso ng bayarin, na kadalasang bunga ng kawalan ng kabatiran o hindi sapat na pagsasanay.Ang lahat ng mga empleyadong kasangkot sa pag-aartista, coding, o pag-inom ng pasyente ay dapat na kumpletong taunang pagsasanay sa kasalukuyang mga regulasyong Medicaid, mga patakarang pagsunod, at mga pulang watawat. Tailored mga sesyon para sa mga klinika, mga coder, at mga kawaning pampangasiwaan ay maaaring makatugon sa mga papel-spesipikong panganib.Ang pagsasanay ay dapat ding sumasaklaw kung paano mag-ulat ng pinaghihinalaang pandaraya sa loob na hindi natatakot sa paghihiganti.

Sundin ang Patakarang Robust Whistleblower

Ang isang kompidensiyal na pag-uulat ng mekanismo gaya ng third-party hotline o isang etika email addressivenables staff upang iulat ang mga alalahanin nang walang epekto. sa ilalim ng false scores Act, ang mga split drill blowers na nag-uulat ng mga qui tam ctions ay maaaring makatanggap ng 15–30% ng pamahalaan civil revival.

Higit na Kakayahan sa Pagpapatupad ng Kapangyarihan at Tagapaglaan

Bago pumasok sa isang kasunduang Medicaid, ang lahat ng mga provider ay dapat sumailalim sa masusing pag-aaklas upang matiyak ang mga lisensiya, mga sertipikasyon, at kasaysayan ng mga aksiyong pangdisiplina.[kailangan ng sanggunian] Ang pagmomonitor ng katayuang propesyunal ay parehong mahalaga. Deactivate o mga di-umano ng mga pribilehiyo para sa mga propesyunal na hindi nagpapanatili ng mga pamantayan o nagpapakita ng mga huwaran ng aberrant billing.

Pinakamahusay na Gawain Para sa mga Beneficiaries at mga Tagaplano

Ang pandaraya ay hindi lamang pananagutan ng mga tagapaglaan at mga ahensiya ng pamahalaan.

Para sa mga Beneficiary: Ingatan ang Iyong Pagkakakilanlan sa Medisina

Ang mga numerong Medicaid at personal na impormasyong pangkalusugan ay mahahalagang kalakal sa black market.Ang mga beneficiary ay dapat na mag-ingat ng kanilang mga card, hindi dapat magbahagi ng mga numero sa telepono maliban na lamang kung may ilang mga caller identification, at repasuhin ang mga pahayag na Explaination of Refits (EOB). unexplained charge, mga pag-aangkin, o hindi kilalang provider na pangalan ay dapat na iulat agad sa ahensiyang Medicaid.

Para sa mga Tagaplano ng Ari - arian: Iwasan ang Tamang mga Paglipat

Ang pagpaplanong Medicaid ay kadalasang kinasasangkutan ng paglilipat ng mga asset upang maging karapat-dapat para sa mga pangmatagalang-term na pag-iingat na saklaw. Gayunpaman, paglipat ng mga asset sa ibaba ng patas na halaga ng pamilihan ⁇ or na ginagawa ito sa loob ng limang-year ⁇ T ⁇ E ⁇ can ⁇ ang pang-aabuso kung gagawin upang maiwasan ang mga tuntunin ng eligbilidad.Ang paggawa ng isang probinsyang abogado ay tumitiyak ng pagsunod sa Medicaid transfer parusa[ at pag-iwas sa mga alegasyon ng mga pandaraya. Ang lahat ng mga dokumento ay dapat na lubusang nagbibigay ng mga dokumento at nagpapanatili ng mga rekord ng mga patas na halaga.

Ang Pag - iingat ay Nagpapasulong ng mga Aktor at Kapangyarihan ng Attorney

Kapag ang isang pinagkakatiwalaang ahente ay humahawak ng mga gawain ng mga registeryo, nababawasan ang mga pagkakataon para sa pagsasamantala ng walang - konsiyensiyang mga tagapaglaan.

Kung Paano Mag - uulat ng Pinaghihinalaang Pandaraya o Pag - abuso sa Medicaid

Ang pagkilala sa kahina - hinalang gawain ang unang hakbang lamang.

Sa ilang kaso, ang mga indibiduwal na nagbibigay ng orihinal na impormasyon na umaakay sa isang matagumpay na paggaling ay maaaring tumanggap ng mga gantimpalang salapi sa pamamagitan ng mga Bisedgin Actisen qui tam na panustos.

Ang Papel ng Teknolohiya sa Pagpapatibay ng Pag - iingat

Habang ang mga programang Medicaid ay lumilipat sa mga value-based na mga modelo ng pagbabayad at pinalawak ang mga pinangangasiwaang pag-iingat, ang pangangailangan para sa mga sopistikadong speciation stunt na pag-aanalisa ng pandaraya ay lumalaki. ang mga premixory analysis ay maaari ngayong matukoy ang mga network ng provider na mga outliters sa halaga o transaksyon.[kailangan ng sanggunian] Ang mga pag-agaya ng mga sistema ng pagpoproseso na may artipisyal na katalinuhan ay maaaring matuto mula sa mga aspeto ng kasaysayan upang harangan ang mga inaangkin sa tunay na panahon.[T:0T:0TLT:0] Ang mga investang pang-edcain ay ang mga insclockchain na teknolohiya[kailangan ng mga inscrewcrewcleclecleclecleclecrew.[2] Ang mga increwnersclecleclecleclecleclecleart.[pt.[kailangan ng mga incation] Ang mga incation ay mga incations] Ang

Pagsasaayos

Ang pag-iwas sa mga pandaraya at pang-aabusong Medicaid ay isang patuloy na hamon na nangangailangan ng pagbabantay sa bawat antas ng pag-iwas mula sa mga indibiduwal na tugunan ang malalaking organisasyon ng provider at mga lupong nangangasiwa ng pamahalaan. sa pamamagitan ng pag-unawa sa pagkakaiba sa pagitan ng pandaraya at pang-aabuso, pananatiling may kabatiran tungkol sa mga kahilingan ng batas, at pagpapatupad ng matatag na mga estratehiyang pang-iwas sa mga programang pang-ekonomiya tulad ng mga programang pang-ekonomiya, mga analisagramo, data analisis, isang senior care, isang taong may kapansanan o may kapansanan.Ang mga pinansiyal at etikal na tulong ay mataas: bawat dolyar na nawawala sa isang dolyar na kinukuha mula sa isang childrividers.