Table of Contents

Медпомощь служит критической сетью безопасности, обеспечивая медицинское страхование более чем 80 миллионам людей с низким доходом, семей, пожилых людей и людей с ограниченными возможностями по всей территории Соединенных Штатов. Однако эта обширная программа, управляемая совместно федеральными и государственными правительствами, остается главной целью для мошенничества и злоупотреблений. Каждый год миллиарды долларов налогоплательщиков теряются из-за ненадлежащих платежей, мошеннических претензий и злоупотреблений в биллинге. Эти потери не только напрягают государственные ресурсы, но и ставят под угрозу качество помощи для тех, кто зависит от Медпомощи. Предотвращение мошенничества и злоупотреблений является не только нормативным обязательством; это этический императив для планировщиков, поставщиков и политиков. Понимая, как происходят мошенничество и злоупотребления, и путем реализации надежных профилактических мер заинтересованные стороны могут защитить целостность программы и обеспечить средства для тех, кто действительно нуждается в них.

Определение мошенничества и злоупотребления медицинской помощью

Хотя эти термины часто используются взаимозаменяемо, мошенничество и злоупотребление Medicaid представляют собой различные категории проступков. Признание различий имеет важное значение для разработки целевых стратегий профилактики.

Что представляет собой мошенничество?

Мошенничество включает преднамеренный обман или искажение, сделанное физическим или юридическим лицом для обеспечения несанкционированных выгод. В соответствии с Законом о ложных претензиях (31 USC §§ 3729–3733) , любому лицу, которое сознательно подает ложное заявление на Medicaid, грозит суровое гражданское и уголовное наказание. Например, поставщик, который выставляет счета за услуги, которые никогда не предоставлялись, или сознательно подает претензии на ненужные с медицинской точки зрения процедуры, совершает мошенничество. намерение является ключевым элементом; простые ошибки выставления счетов не квалифицируются как мошенничество, если они не возникают из-за преднамеренного неправомерного поведения или безрассудного пренебрежения правдой.

Что представляет собой злоупотребление?

Злоупотребление относится к практикам, которые несовместимы с разумными налоговыми, медицинскими или этическими стандартами и которые приводят к ненужным расходам на программу. Хотя злоупотребление может не включать преднамеренный обман, оно отражает неправильные или чрезмерные схемы выставления счетов. Общие примеры включают выставление счетов за услуги, которые не являются медицинскими необходимыми, предоставление чрезмерных объемов поставок или взимание платы за более высокий уровень обслуживания, чем то, что было фактически выполнено (кодирование). Злоупотребление часто возникает из-за незнания правил, неадекватного надзора или системной неэффективности. Однако повторяющиеся злоупотребления могут перерасти в мошенничество, если они становятся систематическими или сознательно разрешены.

Сфера и влияние мошенничества и злоупотреблений в сфере медицинской помощи

Статистика подчеркивает серьезность проблемы. Согласно Управление генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб США (OIG) , программа Medicaid теряет примерно 10% своих общих расходов на ненадлежащие платежи — цифра, которая переводится в десятки миллиардов долларов ежегодно. Центры Medicare & Medicaid Services (CMS) сообщили, что в 2023 финансовом году ненадлежащая ставка оплаты Medicaid составила примерно 99 миллиардов долларов. Помимо финансовых потерь, мошенничество и злоупотребления подрывают доверие общественности, отвлекают ресурсы от законных бенефициаров и могут привести к некачественной или вредной медицинской помощи.

Типы мошенничества и злоупотребления медицинской помощью

Понимание конкретных тактик, используемых злоумышленниками, помогает планировщикам и поставщикам выявлять уязвимости и разрабатывать эффективные меры предосторожности.

  • Биллинг за неоказанные услуги: Поставщики подают заявки на процедуры, тесты или посещения, которые никогда не происходили. Это может включать в себя фабрикацию встреч с пациентами или выставление счетов за назначения без шоу, как если бы они были завершены.
  • Кодирование: Использование кода текущей процедурной терминологии (CPT), который представляет собой более дорогую услугу, чем то, что было фактически предоставлено. Например, выставление счета за комплексное посещение офиса (уровень 5) при проведении краткого осмотра (уровень 2) было выполнено.
  • Разбивка: Разделение одной процедуры на несколько отдельных компонентов для надувания возмещения. Например, выставление счетов отдельно за этапы операции, которые должны быть закодированы как одна комплексная услуга.
  • Предоставление ненужных с медицинской точки зрения услуг: Заказ чрезмерных тестов, дубликативных изображений или излишних методов лечения исключительно для создания более оплачиваемых единиц.
  • Откаты и самоотводы: Незаконный обмен вознаграждения за направление пациентов или организацию услуг, нарушающих Антиотказный устав или Закон Старка. Эти меры часто приводят к чрезмерному использованию и увеличению расходов по программе.
  • Фальсификация права пациента или личности: Использование украденной или сфабрикованной информации о бенефициаре для подачи ложных заявлений, иногда связанных с кражей личных данных.
  • Представление диагнозов пациентов: Добавление или преувеличение кодов диагноза (кодирование диагноза) для обоснования более высоких ставок возмещения или для квалификации пациентов для услуг, в которых они не нуждаются.
  • Дублированный выставление счетов: Подача одного и того же требования более одного раза, либо одному и тому же плательщику, либо нескольким плательщикам, для получения двойного платежа.

Правовые и нормативные рамки

Несколько федеральных законов устанавливают юридические границы для выставления счетов за Medicaid и налагают суровые наказания за нарушения. Планировщики и поставщики должны тщательно ориентироваться в этих правилах, чтобы избежать ответственности.

Закон о ложных претензиях (FCA)

FCA является основным гражданским инструментом правительства для борьбы с мошенничеством против федеральных программ, включая Medicaid. Он налагает втрое больше убытков и гражданских штрафов (в настоящее время от 13 946 до 27 894 долларов США за иск по состоянию на 2024 год) на любого, кто сознательно подает ложное требование. Закон также включает положения qui tam , позволяющие осведомителям - часто сотрудникам или конкурентам - подавать иски от имени правительства и получать часть любого возмещения.

Анти-откатный устав (AKS)

АКС считает уголовным преступлением сознательное и умышленное предложение, выплату, ходатайство или получение какого-либо вознаграждения за привлечение к возмещению расходов на ведение бизнеса в рамках федеральной программы здравоохранения. Нарушения являются уголовными преступлениями, наказуемыми штрафами до 100 000 долларов США и лишением свободы на срок до 10 лет. Соблюдение безопасных гаваней имеет важное значение для законных деловых договоренностей.

Закон Старка (Закон самореференции врача)

Закон Старка запрещает врачам направлять пациентов Medicare и Medicaid в организации, с которыми они или их ближайшие члены семьи имеют финансовые отношения, если не применяется исключение.

Закон о гражданских денежных штрафах (CMPL)

CMPL уполномочивает HHS / OIG налагать административные штрафы за различные проступки, включая подачу ложных заявлений, создание ложных записей или предложение стимулов для бенефициаров. Штрафы могут достигать миллионов долларов, а вопиющие случаи могут привести к исключению из всех федеральных программ здравоохранения.

Стратегии предотвращения мошенничества и злоупотреблений в сфере медицинской помощи

Предотвращение требует многогранного подхода, который сочетает в себе сильный внутренний контроль, непрерывное образование, технологические инструменты и культуру соблюдения. Ниже приведены практические стратегии для планировщиков, поставщиков и администраторов.

Создать комплексную программу соответствия

МЭГ рекомендует всем организациям здравоохранения поддерживать официальную программу соблюдения. Основные элементы включают:

  • Письменные политики и процедуры, которые формулируют стандарты поведения.
  • Назначение сотрудника по вопросам соблюдения и комитета по соблюдению.
  • Эффективная подготовка и образование для всех сотрудников, включая подрядчиков и добровольцев.
  • Открытые линии связи, такие как анонимные горячие линии, для сообщения о проблемах.
  • Регулярный аудит и мониторинг для выявления несоблюдения.
  • Приведение в исполнение дисциплинарных норм за нарушения.
  • Быстрые корректирующие действия при выявлении проблем.

Использование аналитики данных и искусственного интеллекта

Современные системы обнаружения мошенничества полагаются на прогностическое моделирование, машинное обучение и распознавание образов для выявления аномалий, которые избежали бы ручного обзора. Агентства по оказанию медицинской помощи и организации по уходу за больными все чаще используют эти инструменты для выявления необычных моделей выставления счетов, таких как чрезмерное использование поставщиков, чрезмерный объем рецептов или подозрительная географическая кластеризация. Например, инструментарий программы Medicaid CMS предлагает руководство по использованию данных для борьбы с мошенничеством. Интеграция такой технологии во внутренние аудиты может значительно уменьшить ложные срабатывания и выявить скрытые схемы.

Укрепление процессов предварительного обзора платежей

Предварительные проверки платежей позволяют плательщикам тщательно проверять требования до возмещения, останавливая неправильные платежи у дверей. Внедрение автоматизированных правок, которые проверяют дублирующие претензии, несоответствия кода, медицинскую необходимость и требования предварительного разрешения, может предотвратить злоупотребления. Хотя предварительный анализ платежей может замедлить административные рабочие процессы, долгосрочные сбережения часто перевешивают задержку.

Регулярные внутренние и внешние аудиты

Важнейшее значение имеют периодические проверки биллинговых записей, клинической документации и финансовых операций. Для обеспечения объективной перспективы необходимо привлекать внешних аудиторов, обладающих опытом в области соблюдения требований здравоохранения. Аудиты должны фокусироваться на таких областях высокого риска, как выбор кода для оценки и управления (E/M), выставление счетов на прочную медицинскую технику (DME) и услуги по охране здоровья на дому. Разработка плана работы по аудиту на основе приоритетов МГИ и предупреждений CMS помогает эффективно нацеливать усилия.

Осуществлять подготовку и обучение персонала

Человеческая ошибка остается основной причиной злоупотребления выставлением счетов, часто в результате недостаточной осведомленности или неадекватной подготовки. Все сотрудники, участвующие в выставлении счетов, кодировании или приеме пациентов, должны проходить ежегодную подготовку по текущим правилам Medicaid, политике соблюдения и красным флагам. Специальные сессии для врачей, кодеров и административного персонала могут решать специфические риски. Обучение также должно охватывать, как сообщать о предполагаемом мошенничестве внутри, не опасаясь возмездия.

Принять жесткую политику разоблачителей

Поощрение сотрудников говорить о сомнительных практиках имеет решающее значение. Механизм конфиденциальной отчетности, такой как сторонняя горячая линия или адрес электронной почты по этике, позволяет сотрудникам сообщать о проблемах без последствий. В соответствии с Законом о ложных претензиях информаторы, которые подают qui tam действия, могут получать 15-30% восстановления правительства. Повышение осведомленности об этих мерах защиты может расширить возможности внутренних наблюдателей.

Обеспечение проверки полномочий и надзора поставщика

Перед заключением договора о Medicaid все поставщики должны пройти тщательную проверку для проверки лицензий, сертификатов и истории дисциплинарных действий. Не менее важно постоянный мониторинг статуса поставщика. Отключить или приостановить привилегии для поставщиков, которые не поддерживают стандарты или показывают модели аберрантного выставления счетов.

Лучшие практики для бенефициаров и планировщиков Medicaid

Предупреждение мошенничества не является исключительно обязанностью поставщиков и государственных учреждений. Бенефициары и лица, занимающиеся планированием наследства, также играют жизненно важную роль в защите программы.

Для бенефициаров: Защитите свою медицинскую личность

Номера Medicaid и личная информация о здоровье являются ценными товарами на черном рынке. Бенефициары должны охранять свои карты, никогда не делиться номерами по телефону, если не определена личность звонящего, и внимательно просматривать заявления о Пояснениях к Преимуществам (EOB). Необъяснимые обвинения, дублирующие претензии или незнакомые имена поставщиков должны быть немедленно сообщены государственному агентству Medicaid.

Для планировщиков недвижимости: избегайте неправильных переводов активов

Планирование Medicaid часто включает передачу активов для получения долгосрочного покрытия. Однако передача активов ниже справедливой рыночной стоимости - или это в течение пятилетнего периода "обратного взгляда" - может представлять собой злоупотребление, если это делается для обхода правил приемлемости. Работа с адвокатом старшего возраста обеспечивает соблюдение штрафов за передачу Medicaid и избегает обвинений в мошенничестве. Планировщики должны тщательно документировать все транзакции и вести учет бирж справедливой стоимости.

Использование предварительных директив и доверенностей

Четкие предварительные директивы и прочные доверенности снижают риск несанкционированных решений о заботе и финансовых активах.Когда доверенный агент управляет делами бенефициара, возможности для эксплуатации недобросовестными поставщиками уменьшаются.

Как сообщить о предполагаемом мошенничестве или злоупотреблении медицинской помощью

Признание подозрительной деятельности является лишь первым шагом. Для прекращения неправомерных действий и получения средств крайне важно незамедлительно сообщить об этом соответствующим органам.

  • Государственные подразделения по борьбе с мошенничеством с медицинской помощью (MFCU): Каждый штат управляет MFCU в офисе Генерального прокурора, который расследует и преследует мошенничество с поставщиками.
  • HHS OIG Hotline: Позвоните по телефону 1-800-HHS-TIPS (447-8477) или подайте онлайн-жалобу по адресу oig.hhs.gov/fraud/report-fraud.
  • CMS Предотвращение мошенничества: CMS поддерживает веб-сайт, на котором бенефициары могут сообщать о предполагаемом мошенничестве непосредственно по адресу medicare.gov/fraud.
  • Министерство юстиции (DOJ): Для крупномасштабных мошеннических схем может быть уместно связаться с гражданским отделом Министерства юстиции или местной прокуратурой США.

Отчетность является конфиденциальной, и законы защищают осведомителей от возмездия.В некоторых случаях лица, которые предоставляют оригинальную информацию, ведущую к успешному восстановлению, могут получать денежные вознаграждения через положения Закона о ложных претензиях qui tam.

Роль технологии в укреплении профилактики

По мере того, как программы Medicaid переходят на модели платежей на основе стоимости и расширяют управляемую помощь, растет потребность в сложном обнаружении мошенничества. Прогнозная аналитика теперь может идентифицировать сети поставщиков, которые являются выбросами в стоимости или использовании. Системы обработки претензий, оснащенные искусственным интеллектом, могут учиться на исторических моделях блокировать подозрительные претензии в режиме реального времени. Кроме того, технология блокчейна и умные контракты изучаются как способы создания неизменных аудиторских следов и автоматизации проверок соответствия. В то время как эти технологии все еще созревают, ранние пользователи сообщают о значительном сокращении неправильных ставок платежей.

Заключение

Предотвращение мошенничества и злоупотреблений Medicaid является постоянной проблемой, которая требует бдительности на всех уровнях - от отдельных бенефициаров до крупных организаций-провайдеров и государственных надзорных органов. Понимая различия между мошенничеством и злоупотреблениями, оставаясь в курсе правовых требований и реализуя надежные стратегии профилактики, такие как программы соблюдения, аналитика данных и образование персонала, заинтересованные стороны могут защитить целостность программы. Финансовые и этические ставки высоки: каждый доллар, потерянный в результате мошенничества, - это доллар, взятый из проверки ребенка, ухода за престарелыми или основных методов лечения инвалидов. Как планировщики и поставщики, приверженность прозрачности и подотчетности гарантирует, что Medicaid продолжает служить своей самой важной цели - помогая тем, кто не может помочь себе.