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Defining Medicaid 사기 및 남용

이 약관은 종종 상호 교환 할 수 있지만, Medicaid 사기 및 남용은 misconduct의 명백한 종류를 나타냅니다. 차이를 인식하는 것은 대상 예방 전략을 만드는 데 필수적입니다.

Fraud를 구성하는 것은 무엇입니까?

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어떤 대체?

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Medicaid Fraud 및 Abuse의 범위와 영향

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Medicaid Fraud 및 Abuse의 일반적인 유형

나쁜 행동자가 사용하는 특정 전술을 이해하는 것은 플래너와 공급자가 취약점과 디자인 효과적인 보호기를 식별하는 데 도움이됩니다. 아래는 대부분의 이전의 형태의 misconduct입니다.

  • ]서비스를 위한 빌링: 제공자는 절차, 시험, 또는 결코 발생하지 않는 방문을 위한 청구를 제출합니다. 이것은 환자가 “노쇼” 약속을 위해 제작하는 것을 포함할지도 모릅니다.
  • Upcoding: 현재 Procedural Terminology (CPT) 코드를 사용하여 실제로 제공된 것보다 더 비싼 서비스를 나타냅니다. 예를 들어, 종합적인 사무실 방문 청구 (level 5) 간단한 체크 업 (level 2) 수행되었을 때.
  • Unbundling: 은 여러 개의 개별 구성 요소로 단일 절차 분리를 분리하여 재투자를 불문합니다. 예를 들어, 한 번에 묶인 서비스로 코딩해야 하는 수술의 단계에 따라 별도로 청구됩니다.
  • 의료가 없는 서비스 제공: 과도한 시험, 중복 이미징, 또는 과도한 치료만 더 빌릴 수 있는 단위를 생성하기 위하여.
  • Kickbacks 및 self-referrals:] 환자의 추천 또는 반대로 Kickback Statute 또는 Stark 법 위반 서비스에 대한 일렉로 엑서리 교환. 이 배열은 종종 과잉 및 증가 프로그램 비용으로 이어진다.
  • 환자의 자격 또는 정체성 증정: 은밀한 또는 직물화 된 비품 정보를 사용하여 잘못된 주장을 제출하고, 때로는 정체성 도난을 포함.
  • Misrepresenting 참을성 있는 진단: 추가 또는 배설 진단 부호 (진단 검사)를 다만ify 더 높은 재투자 비율 또는 그들이 필요로 하지 않는 서비스를 위한 자격이 환자에 대 한 추가.
  • Duplicate 청구: 동일한 청구를 한 번 이상 제출, 동일한 페이퍼 또는 여러 페이퍼에, 이중 지불을받을 수.

법률 및 규정

몇몇 연방 법률은 Medicaid 청구에 대한 법적 경계를 수립하고 위반에 대한 심각한 처벌을 부과합니다. Planners 및 공급자는 이러한 규정을 신중하게 탐색해야합니다.

왈스 클레임 법 (FCA)

FCA는 정부의 주요 민간 도구로 Medicaid를 포함한 연방 프로그램에 대한 사기를 방지합니다. 그것은 거짓 주장을 제출하는 사람에 대해 2024의 주장 당 $ 13,946에 대한 $ 27,894에 대한 책임을 부과합니다. 행동은 또한 ]qui tam 조항을 포함, 직원 또는 경쟁자가 - 파일에 대한 소문을 허용하는 경우, 정부의 복구의 일부를 수신하는 것은 정부의 일부에 대한 책임입니다.

반대로 킥백 Statute (AKS)

AKS는 범죄 범죄 범죄 범죄를 알기 위해 고안된 제안, 급여, 소용돌이, 또는 연방 의료 프로그램에 의해 재투자를 유도하는 모든 재 융자를 받게됩니다. 위반은 최대 $100,000 및 최대 10 년간의 벌금에 의해 처벌됩니다. 안전한 항구와 준수는 합법적인 사업 배열에 필수적입니다.

Stark 법 (Physician 자력 법)

Stark Law는 Medicare와 Medicaid 환자를 언급하여 즉시 가족 구성원이 예외가 적용되지 않는 재정적 관계를 가지고있는 기업을 대상으로합니다. AKS와 달리 Stark는 엄격한 책임이 부과되지 않습니다.

민사성법(CMPL)

CMPL은 거짓 주장을 제출하거나 거짓 기록을 작성하거나, 공증에 유도하는 것을 포함하여 다양한 오해원을 위해 행정 처벌을 부과하기 위해 HHS / OIG를 승인합니다. 처벌은 수백만 달러에 도달 할 수 있으며, 모든 연방 의료 프로그램에서 예외로 발생할 수 있습니다.

Medicaid Fraud 및 Abuse를 방지하는 전략

예방은 강력한 내부 제어, 지속적인 교육, 기술 도구 및 준수의 문화를 결합하는 다각적 접근 방식을 요구합니다. 아래는 플래너, 공급자 및 관리자를위한 행동 전략입니다.

종합적 준수 프로그램 구축

OIG는 모든 의료 조직이 공식 준수 프로그램을 유지한다는 것을 권장합니다. 핵심 요소는 다음과 같습니다.

  • 의 규정을 분명히하는 정책 및 절차.
  • 준법원과 준법위원회의 지정.
  • 계약자 및 자원 봉사자를 포함한 모든 직원을위한 효과적인 교육 및 교육.
  • 익명의 핫라인과 같은 커뮤니케이션의 개방형을 보고, 우려를 보고합니다.
  • 비결을 감지하는 정기 감사 및 모니터링.
  • 위반에 대한 분쟁 해결 기준의 강화.
  • 문제가 발견되면 신속한 수정 작업.

Data Analytics 및 인공지능 활용

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Strengthen 선불 검토 과정

선불 리뷰는 재투자 전에 청구를 스크루 미네소타로 지불 할 수 있습니다. 문에서 부적절한 지불을 중지. 중복 청구, 코드 mismatches, 의료 필요성 및 사전 승인 요구 사항을 확인하는 자동화 된 편집을 구현하는 것은 학대를 방지 할 수 있습니다. 선불 검토는 관리 워크플로를 느리지만 장기 저축은 종종 지연을 설명합니다.

일반 내부 및 외부 감사

OIG 우선 순위 및 CMS 경고를 기반으로 한 감사의 인사는 건강 관리 및 안전 관리에 대한 책임입니다. OIG 우선 순위 및 CMS 경고를 기반으로 한 감사의 인사는 건강 관리 및 안전 관리 (E/M) 코드 선택, 내구성 의료 장비 (DME) 청구 및 가정 건강 서비스 전문 지식을 보유하고 있습니다. OIG 우선 순위 및 CMS 경고를 기반으로 감사의 계획 개발은 효과적으로 대상 노력에 도움이 될 것입니다.

직원 교육 및 교육 실시

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Robust Whistleblower 정책을 채택하십시오.

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기업가 정신과 책임

Medicaid 계약에 들어가기 전에 모든 공급자는 라이센스, 인증 및 불평한 행동의 역사를 확인하기 위해 철저한 자격 증명을 받아야합니다. 공급자 상태의 Ongoing 모니터링은 똑같이 중요합니다. 표준을 유지하거나 선임 청구 패턴을 표시하지 않는 공급자를위한 권한 활성화 또는 중단.

Medicaid Beneficiaries 및 Planners에 대한 모범 사례

Fraud 예방은 단독으로 제공 업체 및 정부 기관의 책임이 아닙니다. Beneficiaries 및 Property planners는 또한 프로그램을 보호하는 중요한 역할을합니다.

건강 관리: 당신의 의학 ID를 보호하십시오

Medicaid 번호 및 개인 건강 정보는 검은 시장에서 귀중한 필수품입니다. Beneficiaries는 카드에 보호해야하며, 전화의 특정이 아닌, 전화의 번호를 공유하지 않고, 혜택의 설명 (EOB) 진술을 신중하게 검토해야합니다. 불만 청구, 중복 청구 또는 불만이없는 공급자 이름은 국가 Medicaid 기관에 즉시보고해야합니다.

부동산 플래너: Improper Asset Transfers를 피하십시오

Medicaid 계획은 종종 장기적인 관리 적용을 위해 자격을 얻기 위해 자산을 전송하는 것을 포함한다. 그러나, 공정한 시장 가치의 밑에 자산을 전송하는 것은, 5 년 “look-back” 기간 안에 이렇게 할 수 있습니다. 일시적인 자격 규칙에 행해지는 경우에 학대를 구성할 수 있습니다. 연장 법률 변호사와 함께 일하는 것은 ]Medicaid 전송 처벌 및 사기의 동맹을 피할 수 있습니다. Planners는 모든 거래 기록 및 공정한 교환을 유지해야 합니다.

Attorney의 고급 지침 및 힘

변호사의 명확한 진보 지침 및 내구성이 강한 전력은 관리 및 금융 자산에 대한 무단 결정의 위험을 감소시킵니다. 신뢰할 수있는 대리인이 비난의 비난을 관리 할 때, 악용을위한 기회는 최상의 공급자가 감소합니다.

의심의 여지없이 Medicaid Fraud 또는 Abuse를 보고하는 방법

의심스러운 활동은 첫 단계만 있습니다. 적절한 당국에 신속하게 보고하면 잘못콘덕트를 멈추고 자금 회복에 필수적입니다.

  • State Medicaid Fraud Control Units (MFCUs):] 각 주는 Atorney General’s Office 내 MFCU를 운영하며, 심각한 공급자 사기를 조사하고 있습니다. Medicaid Fraud Control Unit의 National Association을 통해 연락처 정보를 찾으십시오.
  • HHS OIG 핫라인: 전화 1-800-HHS-TIPS (447-8477) 또는 ]oig.hhs.gov/fraud/report-fraud]에 온라인 불만을 제출하십시오.
  • CMS 사기 예방: CMS는 medicare.gov/fraud]에서 사기를 직접 신고할 수 있는 웹 사이트를 유지합니다.
  • 법의 출발(DOJ): 대규모 사기 계획, DOJ의 민사 또는 현지 미국 변호사 사무실에 문의는 적합할 수 있습니다.

보고는 기밀이며, 법은 retaliation에서 휘슬러를 보호합니다. 일부 경우, 성공적인 복구에 대한 원래 정보를 제공하는 개인은 False Claims Act의 qui tam 규정을 통해 모네상 수상자를받을 수 있습니다.

예방의 힘에 대한 기술 역할

Medicaid 프로그램은 가치 기반 지불 모델에 마이그레이션하고 관리 관리, 정교한 사기 탐지에 대한 필요 성장. 예측 분석은 이제 비용이나 이용에 아웃리에 제공하는 공급자 네트워크를 식별 할 수 있습니다. 인공 지능을 갖춘 클레임 처리 시스템은 실시간 주장을 차단하는 역사적인 패턴에서 배울 수 있습니다. 또한, 블록 체인 기술 및 스마트 계약[LT:]]]스마트 계약[LT:]]]-스마트 계약[FLT:]]-멀티 옵트로커링은 여전히 이러한 기술을 도입하는 동안, 이러한 결정적인 방법을 확인하는 것은 여전히 이러한 기술에 대한 보상을 얻을 수 있습니다.

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