メディカエイドは、米国全土で障害のある個人、家族、シニア、および人々に対して、医療のカバレッジを80万超の低所得者、家族、高齢者に提供する重要な安全網として機能します。しかし、この広大なプログラムでは、連邦政府と州政府が共同で管理し、不正や虐待の対象を限定しています。毎年、何百億ドルも、不正な支払い、不正な請求、および不正な請求の慣行に失われています。これらの損失は、公害者だけでなく、犯罪者や不正防止策を防止するだけでなく、適切な資金を防止する可能性があるという理由で、適切な対策を防止します。

メディカイド・フラウドと虐待の定義

用語は、多くの場合、交換可能に使用されますが、, メディカイド詐欺と虐待は、誤った要因の異なるカテゴリを表します. 違いを認識することは、ターゲットの予防戦略を制作するために不可欠です.

不正行為を構成する

詐欺は、個人または団体が不正な利益を防止するために作られた意図的な態度または誤認を伴う。 [[[FLTの誤認:0]]]]の下で、偽のクレーム法(31 U.S.C.§3729–3733)]を§、偽のクレームを薬物の不規則に提出する人は、犯罪や犯罪に深刻な市民を直面する。 例えば、サービスのために請求するプロバイダーは、犯罪者を無視したり、不必要な犯罪者を無視したり、犯罪者を無視したり、犯罪者に不必要な犯罪を犯したりすることがないと判断したりするような行為を犯したりする。

虐待を構成する?

虐待とは、健全な会計、医療、倫理的な基準に矛盾している慣行を指します。そして、プログラムに不要な費用がかかることがあります。虐待は意図的な態度を伴わないかもしれませんが、それは不適切か、または過度の請求パターンを反映しています。一般的な例には、医療的に必要なサービスのための請求、過剰な供給量を提供し、実際に実行されたものよりも高いレベルのサービス(アップコーディング)を請求するが含まれます。多くの場合、不当な規則、または不正行為がシステムに及ぼす可能性がある場合、または不正行為が、システムに反発する可能性があります。

メディカイド・フラウドと虐待の規模と影響

統計は、問題の重大性を強調します。 [U.S. 保健省とインスペクター総合(OIG)の人サービスオフィスによると、メディカイドプログラムは、年間10億ドルに翻訳する、不適切な支払いに対する合計の約10%を失います。 メディケア&センターは、メディケア& メディカエイドサービス(CMS)は、年間20億ドルの不正利用率、および有害廃棄物を補償するリスクを補償する、または有害廃棄物を補償するリスクを補償します。

メディカイド・フラウドと虐待の一般的なタイプ

悪い俳優が使用する特定の戦術を理解することは、プランナーとプロバイダーが脆弱性を特定し、効果的な保護を設計するのに役立ちます。 以下は、誤った形のものです。

  • [] レンダリングされていないサービスのための請求:[ プロバイダーは、決して起こりなかった手順、テスト、または訪問のクレームを提出します。 これは、彼らが完了したように、患者の遭遇や「ノーショー」の任命の請求を製作することを含むかもしれません。
  • :]]のアップコーディング。 現在の手続き型用語(CPT)コードを使用して、実際に提供したよりも高価なサービスを表す。 例えば、簡単なチェック(レベル2)が実行されたときに、包括的なオフィス訪問(レベル5)を請求する。
  • [Unbundling:]] 単一の手順を複数の個々のコンポーネントに分離して、償還を膨脹させます。例えば、一束のサービスとしてコードされるべき手術の手順のために別々に請求します。
  • 医療的に不要なサービスを提供する:[]]]過度のテスト、重複イメージング、または過度な治療を注文して、より請求可能なユニットを生成します。
  • [キックバックと自己治療:[]] 患者紹介またはアンチキックバックの状況やスターク法に違反するサービスの反論を無視して交換する。 これらのアレンジは、多くの場合、過度化とプログラムコストの増加につながる。
  • 患者の資格やアイデンティティを偽造する:[]] 不正または製造された受益者情報を使用して、誤った主張を提出し、時々、アイデンティティ盗難を関与させる。
  • 患者診断のMisrepresenting:[]]より高い払い戻し率を正当化したり、必要なサービスのために患者を修飾したりする診断コード(診断のアップコーディング)を追加または過大化したりする。
  • 重複請求:]]] 同じ支払人または複数の支払人に対して、同じ支払人に対して、同じ請求を1回以上提出して、二重の支払いを受け取る。

法的および規制フレームワーク

いくつかの連邦法は、薬物受給法の法的境界を確立し、違反に対する重度の罰則を課します。 プランナーとプロバイダは、責任を避けるために慎重にこれらの規則をナビゲートする必要があります。

偽のクレーム法(FCA)

FCAは、メディカイドを含む連邦プログラムに対する不正行為を戦うための政府の第一次民事ツールです。これは、反発的な被害や民事罰(現在の$ 3,946〜$ 27,894 /クレームあたり2024)に偽の主張を伝えている人に対して、反発する。この行動には、政府のいかなる部分にも、 ] qui tam]] の規定、ウィステンの従業員や競合者の回復を許可する、または政府の訴訟の訴訟が受け取るものが含まれます。

アンチキックバック スタチュー (AKS)

AKSは、連邦医療プログラムによって償還可能な事業の紹介を誘発する、故意に提供し、支払い、勧誘、または任意の報酬を受け取るために、犯罪者犯罪者を犯します。 違反は、最大$ 10の罰金と最大10年間の懲罰によって罰される女性です。 安全な港とのコンプライアンスは、正当な事業の手配に不可欠です。

スターク法(ピシシシアン自己紹介法)

Stark法律事務所では、医師がメディケアおよびメディカエイド患者を、その家族が、例外が適用される場合を除き、財務関係を持つ企業に言及することを禁止しています。 AKSとは異なり、Starkは厳格な責任を課しています。違反する意向はありません。

民事金融法(CMPL)

CMPLは、偽の主張を提出したり、誤ったレコードを作る、または受益者に誘発するなど、さまざまな不正な行為に対する行政罰を課すためにHHS / OIGを承認しました。 罰は、数千ドルに達することができ、そして、疑わしい例は、すべての連邦医療プログラムから除外される可能性があります。

メディカイドの詐欺や虐待を防ぐための戦略

予防は、強力な内部制御、継続的な教育、技術ツール、およびコンプライアンスの文化を兼ね備えた多面的なアプローチが必要です。以下は、プランナー、プロバイダー、管理者のための実用的な戦略です。

コンプライアンス総合プログラムの確立

OIGは、すべてのヘルスケア組織が正式なコンプライアンスプログラムを維持することを推奨しています。コア要素は次のとおりです。

  • 行動規範を定める方針および手順
  • コンプライアンス役員およびコンプライアンス委員会の指定
  • 契約者やボランティアを含む全てのスタッフの効果的なトレーニングと教育
  • 匿名ホットラインなどの通信ラインをオープンし、懸念を報告します。
  • 定期的な監査と監視による非コンプライアンスの検出
  • 侵害のための懲戒基準の施行。
  • 問題が特定されるときのプロンプトの是正措置。

データをレバレッジし、人工知能と人工知能を融合

現代の不正検知システムは、予測モデリング、機械学習、パターン認識に依存して、マニュアルレビューをエスケープする異常を特定します。メディケイドエージェンシーと管理されたケア組織は、極端なプロバイダー利用、過度の処方量、または疑わしい地理的クラスタリングなどの異常な請求パターンをフラグするために、これらのツールをデプロイし、ますますますます。例えば、] CMSのメディカエイドプログラム 整合ツールキットは、このような不正行為を防止するためにデータを使用するためのガイダンスを提供します。このような不正な技術は、このような不正行為を防止することができます。

事前決済審査プロセスの強化

事前支払いレビューでは、支払いが償還する前にクレームを失礼させ、ドアでの不適切な支払いを停止することができます。重複クレーム、コードの不一致、医療の必需品、および事前の承認要件をチェックする自動編集を実施すると、虐待を防ぐことができます。事前支払いレビューは管理ワークフローを遅くする可能性がありますが、長期保存はしばしば遅延を上回ります。

定期的な内部監査および外部監査を実施する

請求記録、臨床文書、および金融取引の定期監査は不可欠です。 外部監査員に、医療コンプライアンスの専門知識を積んで、客観的な視点を提供してください。 監査は、評価および管理(E/M)コード選択、耐久性のある医療機器(DME)請求、およびホームヘルスサービスなどの高リスク領域に焦点を当てるべきです。 OIG優先事項に基づく監査作業計画を開発し、CMSアラートは、ターゲットの努力を効果的にするのに役立ちます。

スタッフのトレーニングと教育の実施

ヒューマンエラーは、不正使用の大きな原因であり、多くの場合、意識の欠如や不十分な訓練に起因します。 請求、コーディング、または患者の摂取に関わるすべての従業員は、現在のメディカイド規則、コンプライアンスポリシー、および赤のフラグに関する年次トレーニングを完了する必要があります。 臨床医、コーダ、および管理スタッフの調整されたセッションは、ロール固有のリスクに対処できます。 トレーニングは、再帰化を恐れずに、疑った不正を報告する方法もカバーする必要があります。

強力な笛吹奏者ポリシーを採用

従業員に質問できる実践について話すことを奨励することは重要です。 サードパーティのホットラインや倫理的なメールアドレスなどの機密報告メカニズムは、適切な注意なしに懸念を報告することを可能にします。 偽のクレーム法の下で、改ざんされた行動を提出する気密なブローワーは、政府の回復の15〜30%を受け取ることがあります。 これらの保護の意識の促進は、内部のWatchdogsに役立ちます。

認証とプロバイダの監督

メディケイド協定に入る前に、すべてのプロバイダは、ライセンス、認証、および懲戒処分の履歴を検証するために徹底的に認証を受けなければなりません。 プロバイダーのステータスの監視は、同様に重要です。 基準を維持し、または有価証券のパターンを示す失敗したプロバイダーの特権を無効化または中断します。

メディカイド受益者とプランナーのベストプラクティス

不正防止は、プロバイダや政府機関の責任だけではありません。受益者や不動産プランナーは、プログラムを保護する上で重要な役割を果たしています。

受診者様: 医学のアイデンティティを保護して下さい

メディケイド番号と個人情報は、黒市場で価値のある商品です。受益者は、発信者のアイデンティティの特定がない限り、電話に番号を分け、利益(EOB)の説明を慎重に見直し、そのカードを守るべきではありません。明確な料金、重複クレーム、または非有利なプロバイダー名は、直ちに状態のメディカエード機関に報告されるべきです。

不動産プランナー:不適切な資産移転を避けてください

メディケイド・プランニングは、長期ケアカバレッジの対象となる資産を移転することが多くなっています。しかし、フェア・マーケット・バリューの下の資産を移転するか、または5年以内に「ルック・バック」期間内で、資格規則を迂回するために行われた場合、不正行為を構成することができます。エルダー・法律事務所の弁護士と協力して、公正な市場価値を継承するをメディカイド・トランスファー・ペナルティ]に則り、不正行為を回避することができます。プランナーは、すべての取引と値の記録を保持する必要があります。

弁護士の勤勉な勤勉さや力

明確な進歩命令と弁護士の耐久性のある力は、ケアと財務資産に関する不正な決定のリスクを減少させます。信頼できるエージェントが受益者の業務を管理する場合、不正なプロバイダーが認めないプロバイダーによる悪用の機会。

疑惑的なメディカイド・フラウドまたは虐待を報告する方法

疑わしい活動を認識するのは最初のステップです。 適切な当局に速やかに報告することは、不正行為の防止と資金の回復のために不可欠です。

  • 医薬品防腐ユニット(MFCU):) それぞれの州は、弁護士の事務室内でMFCUを運営し、プロバイダーの不正を調査および予報します。 メディカード・フラド・コントロールユニットの全国協会による連絡先情報を検索します。
  • [HHS OIGホットライン:コール1-800-HHS-TIPS(447-8477)または]oig.hhhs.gov/fraud/report-fraud[でオンライン苦情を提出する。
  • CMS 不正防止:[]] CMSは、受益者が直接で疑わしい不正を報告することができるウェブサイトを維持します。medicare.gov/fraud]。
  • 正義の発給(DOJ):[]]大規模な不正防止スキームについては、DOJの民事部門または米国弁護士事務所に連絡する方が適切である場合があります。

報告は機密であり、法律は、報復から気密を守ります。 場合によっては、元の情報を提供する個人は、偽のクレーム法の正式な規定により、収益賞を受け取ることができます。

強化防止技術のロール

メディカイドプログラムが価値ある決済モデルに移行し、管理されたケアを拡大するにつれて、高度な不正検知の必要性が増加します。予測分析では、コストや利用の分野におけるアウトリエータのネットワークを特定できるようになりました。人工知能を搭載したクレーム処理システムは、リアルタイムで疑わしいクレームをブロックするために、歴史的パターンから学ぶことができます。さらに、blockchain技術とマート契約:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX:XNUMX

コンテンツ

メディカイドの不正防止と虐待は、個々の受益者から大規模な提供者組織や政府の過視機関に至るまで、あらゆるレベルでの警戒を要求する継続的な課題です。不正と虐待の区別を理解し、法的要件について通知し、コンプライアンスプログラム、データ分析、およびスタッフ教育などの堅牢な予防戦略を実施することで、利害関係者はプログラムの完全性を保護することができます。財務および倫理的な立場は高いです。詐欺に失われたすべてのドルは、子供がチェックアウトされた人から、またはその人のために、必要な人のために、必要な人のために、必要な人のために、必要な人のために、必要な人のために、または必要な人のために、または必要な人のために、必要な人のために、必要な人のために、必要な人のために、または必要な人のために、必要な人のために、または必要な人のために、または、または、または必要な人のために、または必要な人のために、または必要な人のために、または必要な人のために、または必要な人を助けることができます。