薬事戦略を法変更として調整する方法

導入: なぜメディカエイド戦略は政策に関与しなければならない

メディカエイドは、米国における健康上のカバレッジの最大のソースです, 以上を提供する 80 万人の低所得の大人, 小児, 妊娠中の女性, 高齢者の大人, 障害者との人々. しかし、プログラムは、静的ではありません. 連邦規制, 州のワイバー, 裁判所の判決は、適格性基準をシフトします, カバーされたサービス, プロバイダは、定期的に償還率を提供します. 受益者, プロバイダー, そして、管理されたケア組織は、彼らの記事のリスクの補償を調節することができません, 適応症の費用が高いか, 適応症の手順で, 適切な措置, 適切な措置, 適切な措置, 適切な措置, 適切な措置, 適切な措置, 適切な措置, 適切な措置, 適切な措置, 適切な措置, 適切な措置, 適切な措置を提示する.

最近のメディカイド法的な変化の風景を理解する

メディカエイドは連邦の枠組みの下で運営されていますが、州によって管理されています。つまり、変更は議会、メディケア&メディカエイドサービスセンター(CMS)、州立法、または裁判所から発信することができます。過去数年間に、いくつかの主要なシフトが発生した:

[連続したカバレッジ要件終了:[] 家族初のコロナウイルス対応法(2020)は、入学者を継続的に強化された連邦資金の交換に加入できるように要求した状態です。この条項は3月31日、プログラム歴における最大の償還プロセスをトリガーし、何百万ものカバレッジを失う。
エクスファレンス・アメリカと非エクスカウンス・アメリカ:[]] 2025年、40州、コロンビア地区は、Affordable Care Actのメディカエイドの拡張を採用しています。残りの10州は、2014年の規則の下で動作し、誰が修飾するのかのスタークの差を作成します。
ワーク・レギュレーション・ワイバー:[ 複数の状態は、非障害者、非高齢者のためのコミュニティ・エンゲージメント要件(作業、ボランティア、職業訓練)のためのCMS承認を受けています。これらのポリシーは、継続的な訴訟に直面していますが、承認されたワイバーは、いくつかの州で効果が残っています。
Tele Health Coverage Extension: は、メディカイドのテレヘルスサービスの普及を促した公衆衛生緊急事態が急増しました。多くの状態は、音声のみの訪問とテレメンタルヘルスのための新しい柔軟性で、永続的に変化をもたらしました。
[]管理ケアルールの更新:[ CMSは[]]2023管理されたケアは、ネットワークの妥当性、品質測定、およびすべての管理されたケア組織に影響を与える支払いの整合性の変更で、ルールを提起しました。

これらの変更のそれぞれは、適格性検証、利点設計、提供者契約、およびメンバーのアウトリーチのためのインプリケーションを運びます。メディケイドルールが広く変化するので、あなたの状態に特定の影響を理解することは重要です。許可された状態のアップデートについては、 ] [Kaiserファミリーファウンデーション (KFF) メディケイドページ] は詳細な追跡を提供します。

連邦対国家法的変更:2層システム

連邦法制にのみ集中するのは簡単ですが、州立法と知事は最も粒状な変化を駆動します。例えば、一部の州では、高齢者の申請者に対する資産制限が増加していますが、他の人は所得の不規則な計算を固執している間。同様に、プロバイダの払い戻し料金は州によって設定され、いくつかの定期的にレイジングが主なケア率がアクセスを改善します。受益者およびプロバイダは、連邦CMS規則とそれらの州立法機関の両方を監視しなければなりません。

法的な変化に影響される主要エリア: より深いダイブ

元の記事は、適格性、カバレッジ、および払い戻しをリストしました。各々に展開します。

資格・入学

適格性基準は、これまで以上に動的になっています。米国は、年間償還に戻ってきています。リアルタイムの所得は、社会保障管理や失業データベースなどのデータソースを介して確認します。変更された調整された総所得(MAGI)方法論の変更は、ほとんどの非対称的な成人のための単純化された計算を要求しますが、変動する所得を持つ人々のためのHICUPを作成することができます。高齢者、盲目的、および障害者の人口については、状態は異なる方法を使用します。補償は、Midcares: 変更可能な法律を含む[F]プログラム: [F] 変更プログラム: [F]

カバーされたサービスおよび利点

連邦法は、特定のコアサービス(入院、外来、ラボ、X線、看護施設、家庭の健康、医師サービス、および輸送)を義務付けている間、州は利点を追加したり、限界を課すための広い緯度を持っています。最近の変更は次のとおりです。

行動保健:]] 多くの州は、薬物による治療を含む薬物介助薬による治療のためのカバレッジを拡大し、オピオイド危機宣言後。いくつかの州のメディカエイドプログラムは、以前に除外された住宅処理サービスをカバーしています。
[デンタルとビジョン:[]]大人の歯科用カバレッジが劇的に変化します。一部の州は最近、または、成人の歯科上の利点(例えば、カリフォルニア、ニューヨーク)を回復し、他の人は予算の危機にそれらをカットします。ビジョンサービスは、通常、子供(EPSDT)のために覆われていますが、大人のためのオプション。
[非緊急医療輸送(NEMT):]NEMTは必須の利益ですが、一部の州はワイバーを介してそれを制限しようとしました。最近の裁判所の判決は、アクセスのためのその重要性を再確認しました。
[長期サービスおよびサポート(LTSS):[]]ホームおよびコミュニティベースのサービス(HCBS)のためのワイバーが近代化され、管理された長期サービスを採用し、(MLTSS)モデルをサポートしています。

融資方針と提供者景観

プロバイダの払い戻し率は、受益者のアクセスに直接影響します。状態のカット率が発生したとき、プロバイダは新しいメディカイド患者を受け入れたり、訪問回数を制限したりすることがあります。逆に、率は増加します(例、プライマリケアまたは産科サービスの場合)、ネットワークの妥当性を向上させることができます。 COVID-19公衆衛生緊急は、特定のサービスの支払いを増やすために状態を許可しましたが、それらの一時的なブーストは、プロバイダを急増します。彼らの状態のスケジュールと値が、その基準値が、その品質を考慮する必要があります。

あなたのメディカイド戦略を調整する: 受益者のための実用的なステップ

メディカエイドに頼る個人のために、適切なケアへの登録とアクセスは、積極的な管理が必要です。次の戦略は、法的変更をナビゲートするのに役立ちます。

資格のステータスの確認と更新

継続的なカバレッジの緩和のために、数百万が手続き上の理由(例えば、返されたフォーム、古いアドレス)のために失礼しました。あなたがまだ資格があると思う場合でも、定期的にあなたの状態のメディカイドポータルをチェックしてください。主な行動は次のとおりです。

メーリングアドレスがステート・エージェンシーで現在の状態であることを確認します。
特定のタイムライン内のすべての償還通知に応答する - 通常30日。
退役した場合は、直ちにアピールを提出してください。多くの状態は、終了日前にファイルとして、あなたが終了時に、アピールが終わる間に、利益を受け取ることを継続することができます。
所得が年中変化する場合、速やかに報告してください。一時的に制限を超えた場合でも、異なる資格の経路(例えば、支出プログラム)を資格化することができます。

カバーされたサービスおよび事前承認規則の理解

法的変更は、事前の承認を必要とするサービスと制限が適用されるものを変更することができます。例えば、一部の州は特定の行動健康薬の事前承認要件を持ち上げています。他の人は高価な専門薬のためにそれらを強化しました。あなたの管理されたケアプランまたは州のオフィスに連絡して、カバーされた利点の現在の要約を取得します。サービスが拒否された場合、あなたは公正な補聴器の権利を持っています。文書すべての拒否と指定された時間枠内の控訴、通常、拒否の日付から90日。

長期ケアと不動産の回復のための計画

高齢者や障害者にとって、メディカアイドの長期ケアのメリットは複雑なルールに従うものです。連邦法は、特定のサービス(例えば、看護施設のケア、家庭およびコミュニティベースのサービスワイバー)に対する死亡受益者に対する死亡した受益者からの費用を回復しようとする状態を必要とします。一部の州では、他の人がそれに限定されている間、すべてのメディカエイドサービスを含むために、不動産の回復を拡張しています。あなたが家庭や介護者を計画している場合は、そのような資産の保護や法的措置を保留するかどうかを判断することになります。

メディケイドを失う場合の代替カバレッジオプションを探索

あなたの収入が増加し、メディカエイドのために修飾しなくなった場合、あなたはACA Marketplaceを通じて補助医療保険の対象になるかもしれません。アメリカの救助計画とインフレ削減法は、多くのためにプレミアムを削減し、補助金のための所得キャップを除去しました。手続き上の理由でメディカエイドを失う人のために、ほとんどの州に特別な入学期間があります。すぐに有効に開いた入学窓を待つしないでください。

あなたのメディカイド戦略を調整する: プロバイダーのための実用的なステップ

ヘルスケアプロバイダー - 病院、医師、看護施設、家庭保健機関、およびコミュニティヘルスセンター - 患者の体積を維持するための法的変化に適応し、コンプライアンスを確保し、払い戻しを最適化する。

入学および資格規則に現在の滞在

プロバイダーの登録規則の変更は、新規の患者様に請求できる速度に影響する可能性があります。 CMSは、Medicare/Medicaid Provider Enrollment Application(CMS-855)の要件を頻繁に更新します。さらに、プロバイダの種類と所有権に基づいてスクリーニングレベルを課す可能性があります。あなたの練習が所有権を拡大または変更する場合、再登録が必要になる可能性があります。更新のためのCMSプロバイダーのEnrollmentページを監視してください。

払い戻し率の変動を管理

状態の予算サイクルは、しばしばメディケアまたはインフレに対する指標率を決定する。いくつかの状態のインデックスレートが、他の数年間それらを凍結します。リスクを軽減するために、プロバイダは、次のものでなければなりません。

メディカイドの収益に依存する減少のために、ペイパーミックスを多様化します。
質の高い改善のための共有を上で提供する代替決済モデル(APM)に参加。
アメリカ医療協会や州立病院協会などのアドボカシーグループに加入し、料金が上昇します。
練習の請求コードが現在の状態の料金スケジュールにマッチしていることを確認し、新しいポリシーの下でより高い払い戻しを受ける資格があるサービスもあります。

テレヘルスとデジタルヘルス規制に適応

Telehealthの方針は、状況固有のニュアンスで劇的に拡張されています。プロバイダーは、患者が場所にある状態でライセンスされていることを確実にしなければなりません。一部の州では、特定のサービスに対するテレヘルスの前に、最初の非人訪問が必要です。一方、他の人はその要件を満たしています。さらに、払い戻しのパリティ法は、テレヘルス訪問が直接訪問する際と同じレートで支払われる必要があるかもしれません。あなたのテレメディシンフォームの同意とHIPAA準拠プラットフォームを最新のツールに保つ[F]を[F]に提供: [F]

マネージド・ケア・ネットワークの要件に準拠

メディケイド管理されたケア組織と契約する場合、新しいネットワークの不整復基準に注意してください。 CMSの2023提案された規則は、特定のしきい値(例、15日、プライマリケア、専門家のための30日)を上回らない予約の待ち時間が必要である。プランは、毎年の秘密の買い物客調査とレポート結果を実施する必要があります。プロバイダーは、特定のパネルのサイズを維持したり、指定された時間枠内で新しい患者を受け入れる必要がある場合があります。ネットワーク基準を満たすことは、計画の終了につながり、計画の進捗状況を通知し、計画を事前に通知することができます。

特別人口: 戦略調整の調整

異なる受益者グループは、法令が変化する際のユニークな課題に直面しています。次のセクションでは、特定の考慮事項を強調しています。

高齢者および障害者個人

この人口は、メディケアとメディカエイド(二重資格)の両方に依存しています。メディケア貯蓄プログラムまたは処方薬のための余分なヘルププログラムの変更は、不足分の費用に影響を与える可能性があります。さらに、状態は、資産の移転のためのルックバック期間を5〜7年(提案、しかし、いくつかの状態が実験済み)変更する可能性があります。あなたが両親がメディカエイド看護ホームカバレッジに適用されるのを助けるならば、認定された長老の法律を従事して、罰則と許可を移動することができます。

子どもと妊娠中の女性

子供のメディカロイド(CHIPと州計画)は歴史的に広い範囲を持っていたが、一部の州では、特定の家族のためのプレミアムまたは費用の共有を導入しています。妊娠中の女性は、アメリカン・レスキュー・プランの下にある60日間までの範囲を拡大し、多くの州は12ヶ月にそれを拡張しました。OB-GYNプロバイダがこれらの長期にわたってネットワーク内にあることを確認してください。特別なヘルスケアニーズを持つ子供にとって、州のタイトルVプログラムは、メディカエイドと調整することができます。追加のプログラムが必要な場合は、追加の管理が必要です。

家庭の自立を促す個人

メディケイドの適格性は固定アドレスなしで維持すること困難である場合もあります。多くの州は今、対応のためのホームレスの避難所かPO箱の使用を可能にします。さらに、州はハウジングの状態に関係なく適格である個人を登録しなければなりません。この人口と働けば、それらに指定された接触ポイントがあり、redeterminationの期限を理解して下さい。ある州はメディケイド1115免除の下で支持的な住宅サービスをカバーするを始めました;これらのサービスは受益者を安定した保つことができ、避けられる入院を避けることができます。

リソースと監視ツール

法的変化を先取りするには、信頼できる情報源を活用する必要があります。以下のリソースは、受益者およびプロバイダーが情報を受け取ることができます。

[]メディカイド・ゴフ – 定規、州のワイバー、およびガイダンス文書を備えた公式連邦サイト。
[KFF Medicaid] – 非営利分析、国家行動の追跡、および政策の簡略化。
[CMS のカバレッジデータベース - メディケアメディカイドの二重資格者の場合。
[ 薬用庁のウェブサイト[ - あなたの状態のサイトをブックマークし、電子メールアラートを購読します。例えば、カリフォルニア保健サービス省(DHCS)は、毎週、プロバイダーの弾丸を更新します。
法的援助機関[] - 多くの州には、メディケイドの適格性と魅力を専門とする無料の法的クリニックがあります。国民のシニアローセンター(NSCLC)は、提唱リソースを提供します。

「メディカイド・ウェイバー(あなたの状態)」や「メディカイド・リミューズメント率の変更」などのキーワードにGoogleアラートを設定して、受信トレイに通知を受信すると考えてください。

結論: 柔軟なメディケイド戦略の構築

メディカイド法は、行政の変更、予算のきつく締まり、公衆衛生優先順位のシフトとして進化し続けます。カバレッジ、アクセス、および財務の生存を維持する鍵は柔軟性です。受動的利益ではなく、メディカイドの登録を、有効プロセスとして扱う必要があります。プロバイダーは、規制を規則的な操作に組み込む必要があります。これらは、コーディングと請求の更新を行うだけです。定期的にポリシーを見直し、医療の提唱者と法律の専門家と相談し、および再確認の計画を個人が変更するときに、個人をシフトすることも可能です。

法律変更の特定の影響は、あなたの状態と個々の状況に依存することが多いことを忘れないでください。疑わしいときは、あなたの状態のメディカエイドオフィスを呼び出し、無料の法的サービスを利用し、最後の分までアクションを遅らせることはありません。新しいポリシーについて学ぶのに最適な時間は、既にカバレッジを失ったり、支払い期限を逃した後にです。積極的な調整は、明日にあなたの健康と財政的幸福を保護します。