Difesa legale comune in Richieste di assicurazione

Le compagnie di assicurazione di solito dispiegano una serie di difese legali per minimizzare o negare i pagamenti. Queste difese sono radicate nel linguaggio delle politiche, le norme di assicurazione statale e la legge dei casi stabili. Capire che sono il primo passo nella valutazione della forza di un reclamo e nella preparazione di un rimprovero quando necessario.

1. Esclusioni di politica

La maggior parte delle politiche di assicurazione contiene esclusioni esplicite che si occupano di copertura per alcuni tipi di perdite. Gli assicuratori si affidano a queste esclusioni per negare che altrimenti sarebbero rientrati nella sovvenzione di copertura generale.

2. Mancanza di copertura

Gli assicuratori possono affermare che il tipo di perdita non è semplicemente coperto dall’accordo insicuro della politica. Questo è distinto da un’esclusione; significa che la politica non ha mai promesso di coprire quel tipo di evento in primo luogo. Ad esempio, una politica di interruzione aziendale standard copre il reddito perso quando un esperto di perdita fisica costringe un’impresa a chiudere, ma non copre la perdita di profitti a causa di un downturn di mercato o disturbo di catena di approvvigionamento.

3. Mancanza di pagamento

Se i premi non vengono pagati in tempo e in pieno, l'assicuratore può negare la copertura per eventuali reclami che si presentano durante il periodo di decadenza. Questa difesa è semplice ma può essere contestata se l'assicuratore può dimostrare che il pagamento tardivo accettato l'assicurazione, rilasciato un avviso di durata di grazia, o non ha fornito una corretta notifica di scadenza come richiesto dalla legge statale.

4. Rappresentanza o frode

Se un responsabile di politica fornisce informazioni false su una domanda — come ad esempio il rilevamento del valore di proprietà assicurata, non divulgare una storia di perdita precedente, o mentire sulle violazioni di guida — l'assicuratore può rescindere la politica e negare tutte le affermazioni relative a tale cattiva rappresentazione.

5. Taratura tardiva o statuto di limiti

Le politiche di assicurazione e le leggi statali impongono scadenze rigorose per il deposito di crediti e, in seguito, per il deposito di cause se il reclamo è negato. La politica può richiedere l'avviso di perdita entro un certo numero di giorni (ad esempio, 30 giorni) e la presentazione di una prova formale di perdita entro 60 o 90 giorni.

6. Negligenza comparata o contributoria

In caso di reclami di responsabilità, gli assicuratori spesso sostengono che la negligenza del titolare del trattamento ha contribuito alla perdita. In base a leggi di negligenza comparata, che si applicano nella maggior parte degli stati, il recupero di un querelante è ridotto dalla loro percentuale di colpa. Ad esempio, se un proprietario di affari non riesce a risolvere una perdita nota, che porta a danni dell'acqua, l'insurretore può citare il fallimento del proprietario per mantenere la proprietà.

7. Fallimento delle damages

Se un assicurato non agisce prontamente per evitare ulteriori danni — come non aver spento una valvola d'acqua dopo un'esplosione di tubi o lasciando un tetto danneggiato esposto alla pioggia — l'assicuratore può ridurre o negare la copertura per i danni aggiuntivi che potrebbero essere evitati.

8. Violazione delle condizioni di politica

Le politiche di assicurazione sono contratti con condizioni specifiche che il titolare deve rispettare. Le condizioni comuni includono: fornire un avviso tempestivo di perdita, cooperare con l'indagine dell'assicuratore, presentare ad un esame sotto giuramento (EUO), e notificare l'assicuratore prima di effettuare riparazioni permanenti. Se l'assicuratore non riesce a soddisfare queste condizioni, come il rifiuto di rispondere a domande durante un EUO o lo smaltimento di beni danneggiati senza il permesso - l'assicuratore può negare la condizione.

9. Esaurimento dei limiti / Altre clausole di assicurazione

Se la perdita supera i limiti di politica, l'assicuratore può pagare solo l'importo massimo e poi negare ulteriori responsabilità. Analogamente, se più politiche si applicano alla stessa perdita, gli assicuratori possono utilizzare clausole di "altre assicurazioni" per spostare l'onere in un'altra politica. Ad esempio, quando un lavoratore è ferito su un sito di lavoro che è coperto da una politica commerciale di responsabilità generale e da una politica di ombrello, l'assicuratore principale può sostenere che il fascicolo di paga prima deve pagare il vettore di scarico deve pagare.

10. Statuto delle Limitazioni sulla Litigation

Anche dopo che un reclamo è depositato, il tempo di parola sul diritto dell’assicurato di fare causa se il reclamo è negato o sottopagato. La maggior parte degli Stati hanno uno statuto di contratto di limitazioni che vanno da due a sei anni dalla data in cui la causa di azioni matura - spesso interpretato come la data in cui l’assicuratore nega formalmente la richiesta di risarcimento. Tuttavia, alcune politiche abbreviano questo periodo di accordo (ad esempio, richiedendo l’adempimento entro un anno).

Come le compagnie di assicurazione costruiscono le loro difese

Gli assicuratori non si affidano a una sola difesa in isolamento, ma tipicamente assemblano un portafoglio di argomenti, ciascuno progettato per eliminare il caso dell’assicuratore. Il processo inizia con un’attenta revisione della lingua politica, seguita da un’indagine di fatto.

Implicazioni per gli assicurati

Conoscere queste difese comuni permette ai responsabili politici di rafforzare la propria posizione dal momento in cui si verifica una perdita. La migliore difesa contro le tattiche insurrezionali è documentazione proattiva e rigorosa adesione ai requisiti politici.

  • Review your policy before a loss.] Capire cosa è coperto, ciò che è escluso e quali condizioni si applicano. Se la lingua è poco chiara, chiedere al vostro agente o un avvocato per chiarimento.
  • I premi di pagamento in tempo. Impostare i pagamenti automatici o i promemoria.
  • Relazione richiede prontamente.[] Informare l'assicuratore non appena ragionevolmente possibile dopo una perdita coperta. Anche se non si è sicuri che la perdita è coperta, la comunicazione anticipata protegge i diritti.
  • Danni di Minaccia immediatamente. Prenda misure ragionevoli per prevenire ulteriori perdite e mantieni le ricevute per eventuali riparazioni temporanee.
  • Cooperare con l'indagine. Fornire documenti richiesti e rispondere a domande onestamente. Se un esame sotto giuramento è programmato, prepararsi a fondo con il consiglio legale.
  • Document everything.] Fotografie, video, descrizioni scritte, informazioni di contatto di testimonianza e stime di esperti aiutano a costruire una rivendicazione credibile.
  • Non accettare una negazione troppo rapidamente.[] Gli assicuratori possono emettere una negazione basata su una revisione preliminare. Hai il diritto di fare appello, chiedere una riconsiderazione e presentare ulteriori prove. Molti stati hanno un processo di appelli formale.
  • Consulta un professionista legale. Se un reclamo viene negato o il pagamento è inconsuetabilmente ritardato, un avvocato esperto in assicurazione cattiva fede o copertura contenzioso può valutare le opzioni. Molte protezioni dei consumatori esistono nel diritto statale, comprese le potenziali sanzioni per la negazione irragionevole dei reclami.

Come gli assicurati possono contare le difese comuni

Quando un assicuratore solleva una delle difese sopra descritte, il responsabile deve rispondere con precisi contro argomenti e prove. Di seguito sono le strategie per i più comuni rimproveri:

Ributtativo: l'esclusione non applica

Per le esclusioni, l’onere è inizialmente sull’assicuratore per dimostrare la perdita rientra nell’esclusione. L’assicuratore può contestare questo: (1) sostenendo che l’esclusione è ambigua e deve essere interpretata a favore della copertura; (2) mostrando che si applica un’eccezione all’esclusione (ad esempio, un’esclusione per “movimento della terra” non può coprire un collasso di scavo fatto dall’uomo); (3) dimostrando che la politica di esclusione dello stato.

Rebuttal: La copertura è chiara

Se l'assicuratore sostiene la mancanza di copertura, l'assicuratore dovrebbe produrre parere esperto, standard di industria, o legge caso precedente che mostra che il tipo di perdita è effettivamente coperto. A volte il linguaggio politico del titolare è abbastanza ampio per contenere la perdita, e la lettura stretta dell'assicuratore è irragionevole.

Ributtativo: Nessuna rappresentazione o frode

Se si afferma una frode, il responsabile deve fornire prove che le dichiarazioni fatte erano vere, che qualsiasi errore era involontario, o che la cattiva rappresentazione non era materiale (cioè, l'assicuratore avrebbe emesso la stessa politica anche con le informazioni corrette).Un file di applicazione completo, la corrispondenza con l'agente, e campioni di scrittura possono aiutare. In molti stati, l'assicuratore deve dimostrare frode con prove chiare e convincenti, che è un onere elevato.

Rimboschimento: Rimborso tempestivo o statuto di Limitazioni Non Scade

Quando l’assicuratore sostiene il deposito tardivo, l’assicuratore può dimostrare che l’avviso è stato dato entro un termine ragionevole dato le circostanze (ad esempio, la perdita è stata scoperta in seguito, l’assicurato è stato incapace). Molti tribunali interpretano le scadenze politiche come directory piuttosto che assoluta, soprattutto se l’assicuratore non è stato pregiudicato.

Rebuttal: Mitigazione esattamente Fatto

Per contrastare una difesa da parte di un'infrazione, l'assicuratore dovrebbe produrre documentazione di passi immediati intrapresi — foto di tarps, ricevute per gli appaltatori di emergenza, registri di estrazione dell'acqua. Se l'assicuratore sostiene che il responsabile dell'assicurazione avrebbe dovuto fare di più, l'assicuratore può sostenere che i passi presi erano ragionevoli e che misure aggiuntive sarebbero state inefficaci o avrebbero distrutto prove.

Il ruolo della fede cattiva

Quando un assicuratore utilizza difese che sono irragionevoli o non supportate dalla politica o fatti, il responsabile può avere motivi per una cattiva fede rivendica. La cattiva fede si verifica quando l'assicuratore nega o ritarda il pagamento senza una ragionevole base, non riesce a indagare tempestivamente, o non riesce a comunicare le ragioni di smentimento chiaramente.

Risorse esterne per ulteriori informazioni

Per informazioni più dettagliate sulle difese assicurative e sui diritti dei titolari di un'assicurazione, si consideri la revisione delle seguenti fonti autorevoli:

Pensieri finali sulla navigazione delle difese assicurative

Le compagnie di assicurazione sono entità a scopo di lucro, e le loro difese sono progettate per limitare la loro esposizione finanziaria. Tuttavia, gli assicurati non sono impotenti. Comprendendo le difese comuni, preparando la documentazione di reclami approfonditi, e cercando consulenza legale quando necessario, individui e imprese possono migliorare significativamente le loro probabilità di un accordo equo. La chiave è di essere proattivi: leggere la vostra politica prima di una perdita, agire rapidamente dopo una perdita di paesaggio e mai presumere che un primo negazione è la conoscenza finale.