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बीमा दावों में आम कानूनी रक्षा

बीमा कंपनियां नियमित रूप से भुगतान को कम करने या अस्वीकार करने के लिए कानूनी सुरक्षा की एक श्रृंखला को तैनात करती हैं। ये रक्षा पॉलिसी भाषा, राज्य बीमा नियमों और स्थापित मामले कानून में निहित हैं। उन्हें समझना एक दावे की ताकत का मूल्यांकन करने और आवश्यक होने पर एक पुनरुत्थान तैयार करने में पहला कदम है। नीचे वास्तविक दुनिया के संदर्भ और रणनीतिक बारीकियों के साथ सबसे अधिक बार आक्रमण रक्षाएं हैं।

1. नीति बहिष्कार

अधिकांश बीमा नीतियों में स्पष्ट बहिष्कार होता है जो कुछ प्रकार के नुकसान के लिए कवरेज को बाहर ले जाता है। बीमाकर्ता इन बहिष्कारों पर भरोसा करते हैं कि अन्यथा व्यापक कवरेज अनुदान के भीतर गिर जाएगा। आम उदाहरणों में जानबूझकर कार्य, पहनने और आंसू, पृथ्वी आंदोलन, बाढ़, परमाणु खतरों और कीटों या वर्मी के कारण होने वाली क्षति के लिए बहिष्कार शामिल हैं। उदाहरण के लिए, एक गृहस्वामी की नीति हवा को नुकसान पहुंचा सकती है लेकिन स्पष्ट रूप से तूफान की वृद्धि से बाढ़ क्षति को बाहर कर सकती है, जिससे पॉलिसीधारक एक अलग संघीय बाढ़ नीति पर भरोसा कर सकता है। बीमाकर्ता अक्सर बहिष्कारों की व्याख्या करते हैं, जिससे कि वह स्थिति में सुधार करने या किसी भी शामिल है।

2. कवरेज की कमी

बीमाकर्ता यह कह सकते हैं कि नुकसान का प्रकार केवल पॉलिसी के बीमा समझौते के तहत कवर नहीं किया गया है। यह एक बहिष्कार से अलग है; इसका मतलब यह है कि पॉलिसी ने कभी भी उस तरह की घटना को पहले स्थान पर कवर करने का वादा नहीं किया। उदाहरण के लिए, एक मानक व्यवसाय रुकावट नीति में आय खोई है जब एक शारीरिक हानि बंद होने के लिए एक व्यवसाय को मजबूर करती है, लेकिन यह बाजार में गिरावट या आपूर्ति श्रृंखला विघटन के कारण लाभ की हानि को कवर नहीं करती है। इसी तरह, एक दायित्व नीति शारीरिक अभिव्यक्ति के बिना शारीरिक चोट को कवर कर सकती है। बीमाकर्ता पॉलिसी की परिभाषाओं और कवरेज के दायरे को पार कर देगा, अक्सर यह तर्क देता है कि दावा उन शर्तों को कवर करने या दायित्वों को कवर करने के भीतर हो सकता है।

3. भुगतान प्रीमियम में विफलता

यदि प्रीमियम पूर्ण रूप से भुगतान नहीं किया जाता है और समय पर, बीमाकर्ता किसी भी दावे के लिए कवरेज को अस्वीकार कर सकता है जो कि चूक अवधि के दौरान उत्पन्न होता है। यह रक्षा सीधी है लेकिन यह तब लड़ा जा सकता है जब पॉलिसीधारक यह दिखा सकता है कि बीमाकर्ता ने देर से भुगतान स्वीकार किया, ने एक अनुग्रह अवधि नोटिस जारी किया, या राज्य कानून द्वारा आवश्यक उचित चूक अधिसूचना प्रदान करने में विफल रहा। कुछ राज्यों ने यह आदेश दिया कि बीमाकर्ता कवरेज के अंत से पहले रद्दीकरण की सूचना भेजेगा। पॉलिसीधारकों को भुगतान के मुद्दों के बारे में सभी प्रीमियम भुगतान और पत्राचार के रिकॉर्ड बनाए रखना चाहिए। एक चूक भुगतान रद्दीकरण के परिणामस्वरूप नहीं हो सकता है यदि पॉलिसी में अनुग्रह अवधि शामिल है, लेकिन बीमाकर्ता अक्सर दावा करने के कारण के रूप में किसी भी चूक की कमी का उपयोग करेगा।

4. गलत बयानी या धोखाधड़ी

बीमाकर्ता नियमित रूप से धोखाधड़ी या सामग्री गलत बयान के संकेतों के लिए दावों की जांच करते हैं। यदि कोई पॉलिसीधारक किसी एप्लिकेशन पर झूठी जानकारी प्रदान करता है - जैसे कि बीमाकृत संपत्ति के मूल्य को कम करना, पूर्व हानि इतिहास को उजागर करने में विफल होना, या उल्लंघन को चलाने के बारे में झूठ बोलने में असफल होना - बीमाकर्ता पॉलिसी को अस्वीकार कर सकता है और उस गलत बयानी से संबंधित सभी दावों को अस्वीकार कर सकता है। भले ही गलत बयानी केवल एक गलत सूचना के लिए जिम्मेदार हो, लेकिन पूरी तरह से गलत सूचना देने की अनुमति दे सकता है।

5. देर से फाइलिंग या सीमा के प्रतिमान

बीमा पॉलिसियों और राज्य कानूनों ने दावों को दाखिल करने के लिए सख्त समय सीमा लागू की और बाद में, यदि दावा अस्वीकार कर दिया गया है तो मुकदमा दायर करने के लिए वकील को निश्चित दिनों में नुकसान की सूचना की आवश्यकता हो सकती है (उदाहरण के लिए, 30 दिन) और 60 या 90 दिनों के भीतर नुकसान के औपचारिक प्रमाण जमा करना। इन समयावधि को पूरा करने में विफलता वसूली के लिए एक पूर्ण बार हो सकती है। बीमाकर्ता अक्सर दावा करने से पहले ही बीमाकर्ता को केवल एक वैध अधिकार के खिलाफ मुकदमा चलाने की सलाह देते हैं।

6. तुलनात्मक या योगदानात्मक लापरवाही

दायित्व दावों में, बीमाकर्ता अक्सर तर्क देते हैं कि पॉलिसीधारक की अपनी लापरवाही ने नुकसान में योगदान दिया। तुलनात्मक लापरवाही कानूनों के तहत, जो अधिकांश राज्यों में लागू होता है, एक सादे की वसूली को उनके गलती के प्रतिशत से कम किया जाता है। उदाहरण के लिए, यदि एक व्यवसाय मालिक एक ज्ञात लीक को ठीक करने में विफल रहता है, जिससे पानी की क्षति होती है, तो बीमाकर्ता संपत्ति को बनाए रखने के लिए मालिक की विफलता को ध्यान में रख सकता है। कुछ राज्यों ने अभी भी विवादास्पद लापरवाही का पालन किया है, जहां पूरी तरह से कोई गलती बार वसूली होती है। यह रक्षा ऑटोमोबाइल दायित्व और परिसर देयता मामलों में आम है। पॉलिसीधारकों को सबूत इकट्ठा करना चाहिए कि नुकसान एक अप्रत्याशित घटना या किसी तीसरे पक्ष के निरीक्षण के कारण होने के लिए जिम्मेदार है।

7. बंधकों को बंधक बनाने में विफलता

बीमा पॉलिसियां अक्सर एक घटना के बाद नुकसान को कम करने के लिए पॉलिसीधारक को उचित कदम उठाने के लिए एक कर्तव्य को लागू करती हैं। यदि कोई बीमाधारक आगे की क्षति को रोकने के लिए तुरंत कार्य नहीं करता है - जैसे कि पाइप फट के बाद पानी के वाल्व को बंद करने में विफल रहा है या बारिश के संपर्क में क्षतिग्रस्त छत छोड़ने के लिए - बीमाकर्ता अतिरिक्त क्षति के लिए कवरेज को कम या इनकार कर सकता है जो बच सकता है। यह रक्षा सिद्धांत में निहित है कि बीमाकर्ता ने तुरंत कदम नहीं बैठा और परिस्थितियों को माउंट करने की अनुमति नहीं दी। पॉलिसीधारकों को अस्थायी मरम्मत, टार्प का उपयोग और डीह्यूमिडिफिकेशन सेवाओं सहित सभी शमन प्रयासों को दस्तावेज करना चाहिए। यदि बीमाकर्ता ने कहा कि तत्काल उपाय किए जाने या तो वह उपाय नहीं किया गया था।

8. नीति शर्तों का उल्लंघन

बीमा पॉलिसियां विशिष्ट स्थितियों के साथ अनुबंधित हैं कि पॉलिसीधारक को पालन करना चाहिए। आम शर्तों में शामिल हैं: नुकसान की तत्काल सूचना प्रदान करना, बीमाकर्ता की जांच के साथ सहयोग करना, शपथ (EUO) के तहत एक परीक्षा को जमा करना, और बीमाकर्ता को स्थायी मरम्मत करने से पहले सूचित करना। यदि पॉलिसीधारक इन शर्तों को पूरा करने में विफल रहता है - जैसे कि यूरोपीय संघ के संगठन के दौरान प्रश्नों का जवाब देने से इनकार करना या बिना किसी अनुमति के क्षतिग्रस्त संपत्ति का निपटान करना - बीमाकर्ता दावा करने की क्षमता को ध्यान से अस्वीकार कर सकता है। अदालतों को यह स्पष्ट किया जाता है कि स्थिति का उल्लंघन करने के लिए पूर्वाग्रह (इंसुरर को वास्तविक नुकसान) दिखा सकता है।

9. सीमा का थकावट / अन्य बीमा क्लॉज

यदि पॉलिसी सीमा से अधिक हो, तो बीमाकर्ता केवल अधिकतम राशि का भुगतान कर सकता है और फिर आगे की देयता को अस्वीकार कर सकता है। इसी तरह, यदि एकाधिक नीतियां समान नुकसान पर लागू होती हैं, तो बीमाकर्ता बोझ को किसी अन्य नीति में बदलने के लिए "अन्य बीमा" खंड का उपयोग कर सकते हैं। उदाहरण के लिए, जब एक कार्यकर्ता नौकरी स्थल पर घायल हो जाता है जो एक वाणिज्यिक सामान्य देयता नीति और एक छाता नीति दोनों द्वारा कवर किया जाता है, तो प्राथमिक बीमाकर्ता का तर्क हो सकता है कि छाता को पहले भुगतान करना चाहिए, जबकि छाता वाहक प्राथमिक पॉलिसी का दावा कर सकता है। इससे लंबे विवाद और देरी से भुगतान हो सकता है। इन तर्कों से प्रभावित पॉलिसीधारकों को प्रत्येक वाहक से कवरेज की पुष्टि करना चाहिए और निर्णय लेने पर निर्णय लेने पर निर्णय लेने पर निर्णय लेने पर निर्णय लेने पर निर्णय लेने पर निर्णय लेने पर निर्णय लेने पर निर्णय लेने पर निर्णय लेने पर निर्णय लेने पर निर्णय लेने पर निर्णय लेने की आवश्यकता होती है।

10। शमन पर सीमा की स्थिति

दावा दायर होने के बाद भी, दावा को अस्वीकार या अदायगी के मामले में पॉलिसीधारक के अधिकार पर क्लॉक टिकता है। अधिकांश राज्यों में दो से छह साल की अवधि तक की सीमा का अनुबंध होता है जब तक कि कार्रवाई का कारण होता है - अक्सर दावा को अस्वीकार करने की तारीख के रूप में व्याख्या की जाती है। हालांकि, कुछ नीतियां इस अवधि को समझौते से कम करती हैं (उदाहरण के लिए, एक वर्ष के भीतर सूट की आवश्यकता होती है)। कोर्ट ने आम तौर पर इन अनुबंध सीमाओं को लागू किया है जब तक वे अनुचित रूप से कम नहीं होते हैं। पॉलिसीधारकों को पॉलिसी आधारित डेडलाइन दोनों के बारे में पता होना चाहिए और राज्य की सलाह दी जाती है कि वह जल्द ही एक निश्चित कार्रवाई हो।

कैसे बीमा कंपनियों ने अपनी रक्षा का निर्माण किया

बीमाकर्ता अलगाव में एक ही रक्षा पर भरोसा नहीं करते हैं। वे आम तौर पर तर्क के पोर्टफोलियो को इकट्ठा करते हैं, प्रत्येक को पॉलिसीधारक के मामले में चिप करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। प्रक्रिया पॉलिसी भाषा की सावधानीपूर्वक समीक्षा के साथ शुरू होती है, इसके बाद एक तथ्यात्मक जांच होती है। दावा समायोजनकर्ता दस्तावेज़ीकरण में अंतराल, पॉलिसीधारक के बयान में असंगति और पॉलिसी की स्थिति के साथ गैर-अनुपालन के किसी भी सबूत को देखते हैं। यदि एक रक्षा स्वीकार्य है, तो बीमाकर्ता अधिकार पत्र के आरक्षण को जारी कर सकता है, जो बाद में कवरेज को अस्वीकार करने का अधिकार रखता है जबकि अभी भी रक्षा में भाग लेता है। यह रणनीति बीमाकर्ता को कानूनी लूप के अधिकारों को हमेशा पढ़ने की अनुमति देती है।

पॉलिसीधारकों के लिए निहितार्थ

इन आम रक्षा को जानने से पॉलिसीधारकों को अपनी स्थिति को उस समय से मजबूत करने की अनुमति मिलती है जब कोई नुकसान होता है। बीमाकर्ता रणनीति के खिलाफ सबसे अच्छा बचाव सक्रिय दस्तावेज और नीति की आवश्यकताओं के सख्त पालन है। इन रक्षाओं के आधार पर किसी दावे के जोखिम को कम करने के लिए यहां व्यावहारिक कदम दिए गए हैं:

  • ]एक नुकसान से पहले अपनी नीति का अवलोकन करें। यह समझें कि क्या कवर किया गया है, क्या बाहर रखा गया है, और क्या स्थिति लागू होती है। यदि भाषा अस्पष्ट है, तो स्पष्टीकरण के लिए अपने एजेंट या वकील से पूछें।
  • ]समय पर भुगतान प्रीमियम स्वचालित भुगतान या अनुस्मारक सेट करें। भुगतान का प्रमाण रखें।
  • Report तुरंत दावा करता है। बीमाकर्ता को जल्द ही कवर किए गए नुकसान के बाद सूचित करें। भले ही आपको नुकसान को कवर नहीं किया गया हो, जल्द ही नोटिस आपके अधिकारों की रक्षा करता है।
  • ]Mitigate तुरंत नुकसान. आगे की हानि को रोकने के लिए उचित कदम उठाएं, और किसी भी अस्थायी मरम्मत के लिए रसीदें रखें।
  • ]]]] अनुरोध दस्तावेज प्रदान करें और ईमानदारी से प्रश्नों का उत्तर दें यदि शपथ के तहत एक परीक्षा निर्धारित की जाती है, तो कानूनी परामर्श के साथ पूरी तरह से तैयार करें।
  • Document everybody. फोटोग्राफ, वीडियो, लिखित विवरण, गवाह संपर्क जानकारी, और विशेषज्ञ अनुमान सभी मदद एक विश्वसनीय दावा बनाने के लिए।
  • एक जल्दी से इनकार स्वीकार नहीं करते। बीमाकर्ता एक प्रारंभिक समीक्षा पर आधारित एक इनकार जारी कर सकते हैं। आपके पास अपील करने का अधिकार है, एक पुनर्विचार का अनुरोध करते हैं, और अतिरिक्त सबूत पेश करते हैं। कई राज्यों में औपचारिक अपील प्रक्रिया होती है।
  • ]]एक कानूनी पेशेवर का परामर्श करें यदि कोई दावा अस्वीकार किया जाता है या भुगतान अनुचित रूप से देरी हो जाती है, तो बीमा बुरा विश्वास या कवरेज मुकदमेबाजी में अनुभव होने वाला वकील आपके विकल्पों का आकलन कर सकता है। कई उपभोक्ता सुरक्षा राज्य कानून में मौजूद हैं, जिसमें दावों के अनुचित इनकार के लिए संभावित दंड शामिल हैं।

कैसे पॉलिसीधारक आम रक्षा कर सकते हैं

जब एक बीमाकर्ता ऊपर वर्णित रक्षा में से एक को जन्म देता है, तो पॉलिसीधारक को सटीक प्रतिवाद और सबूतों का जवाब देना चाहिए। नीचे सबसे आम छूट के लिए रणनीतियाँ हैं:

Rebuttal: Exclusion लागू नहीं होता

बहिष्करण के लिए, बोझ शुरू में बीमाकर्ता पर होता है ताकि यह साबित हो सके कि नुकसान बहिष्कार के भीतर गिर जाता है। पॉलिसीधारक इसे चुनौती दे सकता है: (1) तर्क देते हुए कि बहिष्कार अस्पष्ट है और इसे कवरेज के पक्ष में समझा जाना चाहिए; (2) यह दर्शाता है कि बहिष्कार के अपवाद लागू होता है (उदाहरण के लिए, "पृथ्वी आंदोलन" के लिए एक बहिष्कार एक मानव निर्मित उत्खनन पतन को कवर नहीं कर सकता); या (3) यह दर्शाता है कि बहिष्कार राज्य कानून या सार्वजनिक नीति को उल्लंघन करता है। विशेषज्ञ गवाही और सादे भाषा विश्लेषण प्रमुख हैं।

Rebuttal: कवरेज स्पष्ट है

यदि बीमाकर्ता कवरेज की कमी का दावा करता है, तो पॉलिसीधारक को विशेषज्ञ राय, उद्योग मानकों या पूर्व मामले कानून का उत्पादन करना चाहिए, जिसमें यह दिखाया गया है कि नुकसान का प्रकार वास्तव में कवर किया गया है। कभी-कभी पॉलिसीधारक की अपनी नीति भाषा हानि को शामिल करने के लिए काफी व्यापक है, और बीमाकर्ता की संकीर्ण रीडिंग अनुचित है। पॉलिसीधारक के वकील से एक मजबूत कवरेज इनकार पत्र आक्रमण करने के लिए बीमाकर्ता को मजबूर कर सकता है।

Rebuttal: कोई गलत बयानी या धोखाधड़ी

यदि धोखाधड़ी का आरोप लगाया जाता है, तो पॉलिसीधारक को यह सबूत देना चाहिए कि बयान सही थे, कि कोई त्रुटि अनजान थी, या गलत बयानी सामग्री नहीं थी (यानी, बीमाकर्ता ने सही जानकारी के साथ भी एक ही नीति जारी की होगी)। एक व्यापक आवेदन फ़ाइल, एजेंट के साथ पत्राचार और हस्तलेखन नमूने मदद कर सकते हैं। कई राज्यों में, बीमाकर्ता को स्पष्ट और आश्वस्त सबूतों से धोखाधड़ी साबित करना चाहिए, जो एक उच्च बोझ है।

Rebuttal: समय पर फाइलिंग या स्टैट्यूट ऑफ़ लिमिटेशन्स नहीं एक्सपियर

जब बीमाकर्ता देर से दाखिल होने का तर्क देता है, तो पॉलिसीधारक यह दिखा सकता है कि नोटिस को उचित समय के भीतर दिया गया था, जिसमें परिस्थितियों को दिया गया था (उदाहरण के लिए, बाद में हानि की खोज की गई थी, बीमाकृत को अक्षम किया गया था)। कई अदालतों ने पॉलिसी की समय-समय पर पूर्ण की बजाय निर्देशिका के रूप में व्याख्या की, खासकर अगर बीमाकर्ता को पूर्वाग्रह नहीं किया गया था। सीमाओं के क़ानून के लिए, पॉलिसीधारक को यह स्थापित करना चाहिए कि कार्रवाई का कारण अभी तक नहीं हुआ है या कि बीमाकर्ता का आचरण (जैसे चल रहे वार्ता) ने एक छूट या एस्स्टॉपपेल का गठन किया।

Rebuttal: Mitigation Adequately Done

विफलता से बचने के लिए, पॉलिसीधारक को तत्काल कदमों का प्रलेखन करना चाहिए - टार्प की तस्वीरें, आपातकालीन ठेकेदारों के लिए रसीद, पानी निष्कर्षण के लॉग। यदि बीमाकर्ता का दावा है कि पॉलिसीधारक को अधिक करना चाहिए, तो पॉलिसीधारक यह तर्क दे सकता है कि उठाए गए कदम उचित थे और अतिरिक्त उपाय अप्रभावी रहे होंगे या सबूत नष्ट कर दिए जाएंगे। मानक उद्योग प्रथाओं पर विशेषज्ञ गवाही सहायक है।

The role of Bad faith दावे

जब एक बीमाकर्ता सुरक्षा का उपयोग करता है जो पॉलिसी या तथ्यों द्वारा अनुचित या समर्थन नहीं किया जाता है, तो पॉलिसीधारक को बुरा विश्वास दावा करने के लिए जमीन हो सकती है। खराब विश्वास तब होता है जब बीमाकर्ता की मृत्यु या उचित आधार के बिना भुगतान में देरी होती है, तुरंत जांच करने में विफल रहता है, या इनकार करने के कारणों को व्यक्त करने में विफल रहता है। पॉलिसीधारकों को बुरा विश्वास है कि वे सभी प्रतिनिधि को फोन कॉल के नोटों और बीमाकर्ता के अनुचित आचरण के प्रमाण के रूप में अलग-अलग तरीके से स्वीकार करते हैं। कई राज्य भावनात्मक संकट, वकील की फीस और दंडात्मक क्षति सहित अतिरिक्त संविदात्मक क्षति की वसूली की अनुमति देते हैं।

आगे की समझ के लिए बाहरी संसाधन

बीमा सुरक्षा और पॉलिसीधारक अधिकारों पर अधिक विस्तृत जानकारी के लिए, निम्नलिखित आधिकारिक स्रोतों की समीक्षा करने पर विचार करें:

बीमा रक्षा नेविगेट करने पर अंतिम विचार

बीमा कंपनियां लाभ संचालित संस्थाएं हैं और उनकी रक्षा उनके वित्तीय जोखिम को सीमित करने के लिए डिज़ाइन की गई हैं। हालांकि, पॉलिसीधारक शक्तिहीन नहीं हैं। आम सुरक्षा को समझने के द्वारा, संपूर्ण दावा प्रलेखन तैयार करना और आवश्यक होने पर कानूनी सलाह मांगना, व्यक्तियों और व्यवसायों को उचित निपटान की अपनी संभावनाओं में काफी सुधार हो सकता है। कुंजी सक्रिय होना है: एक नुकसान से पहले अपनी नीति को पढ़ें, एक नुकसान के बाद जल्दी से कार्य करें, और कभी यह नहीं मानें कि एक प्रारंभिक इनकार अंतिम है। स्थायित्व, कानूनी परिदृश्य के ज्ञान के साथ संयुक्त, अक्सर पॉलिसीधारक की ओर संतुलन को वापस स्थानांतरित कर देता है। एक उद्योग में जहां भाषा और समय बहुत ज्यादा मायने रखता है, तैयारी सबसे अच्छा बचाव है।