व्यक्तिगत चोट दावों में बीमा कंपनियों की भूमिका को समझना

फर्स्ट-पार्टी बनाम थर्ड-पार्टी क्लेम: एक क्रिटिकल डिस्टिंक्शन

व्यक्तिगत चोट कानून के सबसे अक्सर गलतफहमी पहलुओं में से एक पहली पार्टी और तीसरे पक्ष के बीमा दावों के बीच अंतर है। यह भेद कानूनी कर्तव्यों को निर्धारित करता है बीमा कंपनी के बकाया है और बातचीत प्रक्रिया की प्रकृति।

प्रथम-पार्टी दावा

एक प्रथम पक्ष का दावा है कि आप अपनी खुद की बीमा कंपनी के साथ फाइल करते हैं। आम उदाहरणों में शामिल हैं:

• ]व्यक्तिगत चोट संरक्षण (PIP) या मेडिकल भुगतान (MedPay): ये आपके चिकित्सा खर्च को कवर करते हैं, भले ही दुर्घटना का कारण हो।
• ]Uninsured/Underinsured Motorist (UM/UIM) कवरेज: यह आपको सुरक्षा देता है अगर ऑन-फ़ॉल्ट ड्राइवर को नुकसान को कवर करने के लिए कोई बीमा या अपर्याप्त सीमा नहीं है।

प्रथम-पक्षीय दावे में, आपके पास बीमाकर्ता के साथ एक सीधा अनुबंध संबंध है। वे आपको अच्छे विश्वास और निष्पक्ष व्यवहार का कर्तव्य मानते हैं और वैध दावा का भुगतान करने में विफल रहने से बुरा विश्वास मुकदमा हो सकता है। हालांकि, इसका मतलब यह नहीं है कि यह प्रक्रिया निर्बाध है। आपकी खुद की बीमाकर्ता अभी भी दावा की जांच करेगा ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि वह पॉलिसी शर्तों के भीतर गिर जाए और चिकित्सा उपचार उचित और आवश्यक है।

तृतीय-पक्ष दावा

तीसरे पक्ष के दावे को उस व्यक्ति की बीमा कंपनी के खिलाफ दायर किया जाता है जो आपकी चोट का कारण बनता है। यह एक कार दुर्घटना या परिसर देयता मामले में सबसे आम परिदृश्य है। यहां, बीमा कंपनी और आरएसको; लक्ष्य आपको ठीक करने में मदद नहीं करता है। उनका लक्ष्य अपने पॉलिसीधारक (चालू पक्ष) को कम से कम संभव राशि के लिए दावा निर्धारित करके सुरक्षित रखना है। उनके पास आपके लिए कोई अनुबंधात्मक कर्तव्य नहीं है। वे एक तीसरे पक्ष के प्रतिवादी हैं जो अपने बीमाधारक के खिलाफ आपके कानूनी मामले की ताकत का मूल्यांकन करते हैं। इस अंतर को समझना आवश्यक है क्योंकि यह आपको अपनाना चाहिए रणनीति को आकार देता है। तीसरे पक्ष के बीमाकर्ता के खिलाफ, आप एक ग्राहक नहीं हैं; आप एक संभावित दायित्व हैं।

एडजस्टर एंडर्सको; प्लेबुक: जांच और मूल्यांकन

बीमा समायोजक व्यक्तिगत रूप से आपके दावे को संभालने के लिए जिम्मेदार है। उनके नौकरी के प्रदर्शन को दावों को लागत प्रभावी ढंग से बंद करने की उनकी क्षमता से मापा जाता है। इसे प्राप्त करने के लिए, वे कम मूल्यांकन के लिए एक मामले बनाने के लिए डिज़ाइन की गई एक संरचित जांच प्रक्रिया का पालन करते हैं।

प्रारंभिक जांच

एक दावे के दिनों के भीतर दायर की जाने वाली एडजस्टर सूचना एकत्र करना शुरू कर देती है।

• Recorded बयान: समायोजक आम तौर पर घायल पार्टी से रिकॉर्ड बयान का अनुरोध करेगा। यह बीमाकर्ता के लिए एक शक्तिशाली उपकरण है। वे दावेदार और आरएसको में लॉक करते हैं; घटनाओं का संस्करण जल्दी, अक्सर चोटों की पूरी सीमा से पहले ज्ञात होता है। इस बयान और गवाही के बीच कोई भी असंगति बाद में विश्वसनीयता पर हमला करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है।
• Medical Authorization request: समायोजक अक्सर दावाकर्ताओं को व्यापक चिकित्सा प्राधिकरण पर हस्ताक्षर करने के लिए कहते हैं। यह उन्हें दावेदार और आरएसको को एक्सेस प्रदान करता है; पूरे चिकित्सा इतिहास, न केवल दुर्घटना से संबंधित रिकॉर्ड। वे पूर्व मौजूदा स्थितियों, उपचार में अंतराल, या पूर्व चोटों के सबूत की तलाश करते हैं जिनका तर्क दिया जा सकता है कि वर्तमान स्थिति पूरी तरह से नई नहीं है।
• Social Media निगरानी: यह अब दावेदारों के सार्वजनिक सोशल मीडिया प्रोफाइल की समीक्षा के लिए समायोजनकर्ताओं के लिए मानक अभ्यास है। शारीरिक गतिविधि दिखाने वाली तस्वीरें या पोस्ट का उपयोग चोटों की गंभीरता को कम करने के लिए किया जा सकता है।
• Scene Investigation: समायोजक दुर्घटना दृश्य पर जा सकते हैं, फ़ोटो ले सकते हैं, और स्वतंत्र गवाहों का साक्षात्कार अपने स्वयं के वास्तविक रिकॉर्ड बनाने के लिए।

स्वतंत्र चिकित्सा परीक्षा (IME) की भूमिका

यदि समायोजक आपकी चोटों की सीमा या कारण को विवाद करता है, तो उन्हें आपको एक ]]] स्वतंत्र चिकित्सा परीक्षा (IME) से गुजरना पड़ सकता है। नाम के बावजूद, आईएमई डॉक्टर को बीमा कंपनी द्वारा किराए पर लिया जाता है और भुगतान किया जाता है। इन चिकित्सकों को रिपोर्टों का उत्पादन करने की प्रवृत्ति के लिए चुना जाता है जो पूर्व-अस्तित्व की स्थिति के लिए चोटों और विशेषता लक्षणों की गंभीरता को कम करता है। IME रिपोर्ट एक सामान्य रणनीति है जिसका उपयोग एक तथ्यात्मक विवाद बनाने के लिए किया जाता है, जिसे बीमा कंपनी तब कम निपटान प्रस्ताव या दावे के इनकार को सही ठहराने के लिए इस्तेमाल कर सकती है।

मूल्यांकन: कैसे बीमाकर्ताओं की गणना निपटान प्रस्ताव

एक बार जांच पूरी हो जाने पर, समायोजक एक मूल्यांकन फ़ाइल बनाता है। यह एक अत्यधिक व्यवस्थित प्रक्रिया है, जिसे अक्सर भुगतान को मानकीकृत करने के लिए डिज़ाइन किए गए सॉफ़्टवेयर और आंतरिक प्रोटोकॉल द्वारा निर्देशित किया जाता है। यह समझना कि बीमाकर्ता मूल्य की गणना कैसे करते हैं, यह जानने का सबसे अच्छा तरीका है कि क्या कोई प्रस्ताव उचित या कमबॉल है।

आर्थिक क्षति

किसी भी मूल्यांकन की नींव आर्थिक क्षति की गणना है। ये ठोस, बाहरी जेब हानियां हैं जिन्हें रसीदों और बयानों के साथ दस्तावेज किया जा सकता है:

• मेडिकल बिल (आपातकालीन कमरा, सर्जरी, शारीरिक चिकित्सा, दवा)
• खोया वेतन और खोया कमाई क्षमता
• संपत्ति क्षति
• आउट-ऑफ-पॉकेट खर्च (नियुक्ति, चिकित्सा उपकरण के लिए यात्रा)

बीमाकर्ता इन खर्चों का सावधानीपूर्वक परीक्षण करेगा। वे तर्क दे सकते हैं कि कुछ उपचार अनावश्यक थे, कि बिलिंग की दर बहुत अधिक थी, या दावेदार और आरएसको को; वसूली का समय अत्यधिक था।

गैर-पर्यावरणात्मक क्षति

ये उन लोगों के लिए हानिकारक नुकसान हैं जिनकी प्राप्ति नहीं होती है, जैसे:

• दर्द और पीड़ा
• जीवन का आनंद लेने का नुकसान
• भावनात्मक संकट
• संघटन का नुकसान

इन व्यक्तिपरक हानियों को एक नंबर सौंपने के लिए, अधिकांश समायोजकों का उपयोग multiplier विधि]. वे कुल आर्थिक क्षति (चिकित्सा बिल और खोया वेतन) लेते हैं और उन्हें 1.5 और 5 के बीच एक संख्या से गुणा करते हैं। एक कम गुणक (1.5 से 2) एक त्वरित वसूली के साथ मामूली नरम ऊतक चोटों पर लागू होता है। एक उच्च गुणक (4 से 5) गंभीर, स्थायी चोटों के लिए स्पष्ट देयता के साथ सुरक्षित है। वैकल्पिक रूप से, कुछ बीमाकर्ता एक ] प्रति मरहम [FLT: 3]] विधि, एक वित्तीय प्रबंधन के लिए दैनिक डॉलर मूल्य प्रदान करता है।