כיצד למנוע את ההונאה וההתעללות בתכנון שלך

Medicaid משמש רשת בטיחות קריטית, המספקת כיסוי רפואי ליותר מ 80 מיליון אנשים בעלי הכנסה נמוכה, משפחות, מבוגרים ואנשים עם מוגבלויות ברחבי ארה"ב, עם זאת, תוכנית עצומה זו - מנוהלת במשותף על ידי ממשלות פדרליות והמדינה - נשאר מטרה עיקרית עבור הונאה והתעללות.כל שנה, מיליארדי דולרים של משלמי המסים מאבדים תשלומים לא מתאימים, תביעות הונאה, וניצול לרעה של הפסדים אלה לא רק כדי למנוע את המשאבים הדרושים עבור תרופות אלה, אלא גם כן, אלא גם כן, אלא גם כן, אלא גם כן, לא רק כדי ליישם את המשאבים הנדרשים על ידי טיפול פסיכולוגי, הוא יעיל.

Defining Medicaid Fraud and Abuse

למרות שהמונחים משמשים לעתים קרובות לסירוגין, הונאה והתעללות של Medicaid מייצגים קטגוריות נפרדות של התנהגות לא נכונה.הכרה ההבדל הוא חיוני עבור יצירת אסטרטגיות למניעת מטרות.

מה בוחרים את ההונאה?

הונאה כוללת הונאה מכוונת או תפיסה שגויה של אדם או ישות לאבטח הטבות בלתי מורשיות (להלן:0) חוק תביעות תביעות שווא (31 U.S.C. ⁇ 3729-3733) להבטחת הטבות בלתי מורשיות (FLT) 1), כל אדם אשר שולח ביודעין תביעה כוזבת למכאון ניצב בפני עונשים אזרחיים ופושעים חמורים.

מה מביא התעללות?

התעללות מתייחסת לשיטות שאינן עקביות עם סטנדרטים פיננסיים, רפואיים או אתיים קוליים, וכתוצאה מכך עלויות מיותרות לתכנית.בעוד שהתעללות אינה כרוכה בהונאה מכוונת, היא משקפת דפוסים לא נכונים או מופרזים של חיובים. דוגמאות נפוצות כוללות חיוב עבור שירותים שאינם נחוצים מבחינה רפואית, מתן כמויות מופרזות של אספקה, או לטעון לרמה גבוהה יותר של שירות מאשר מה שנעשה בפועל (מעקביות).

הסקופ והשפעתו של Medicaid Fraud והתעללות

הסטטיסטיקה מדגישה את חומרת הבעיה.על פי ה-FLT:0U.S מחלקת הבריאות ושירותי אנוש של מפקח כללי (OIG)BuildFLT:1), תוכנית Medicaid מאבדת 10% מסך ההוצאות הכוללות שלה לתשלומים לא נכונים - דמות המתורגמת לעשרות מיליארדי דולרים בשנה, המרכזים של Medicare & Medicaid Services (MS) דיווחה כי ב-2023 מיליון דולר, 000 דולר, פחות מהפסדים רפואיים, פחות או יותר מ-

סוגים נפוצים של הונאה והתעללות

הבנת הטקטיקות הספציפיות המשמשות שחקנים רעים עוזרות למתכננים ולספקים לזהות פרצות ולעיצוב אמצעי הגנה יעילים. להלן הן הצורות השכיחות ביותר של התנהגות לקויה.

• (FLT:0) ביליז לשירותים שלא ניתן: ספקי 1FLT) להגיש תביעות להליכים, בדיקות או ביקורים שלא התרחשו מעולם.זה עשוי לכלול במרקם מפגשים של מטופלים או חיובים עבור מינויים "לא למופע" כאילו הם הושלמו.
• קוד ה-FLT:0 (Upcoding: FLT:1) באמצעות קוד פרוצדורולוגי (CPT) הנוכחי המייצג שירות יקר יותר ממה שסופק בפועל.לדוגמה, ביקור משרדים מקיף (רמה 5) כאשר נעשה בדיקה קצרה (רמה 2).
• (ב) [15] ,[[1924]]]]]], [[1924]]]]]]]], [[1924]]]]]]]], [[1924]]]]]], [[1924]]]]]]]]]]]]]]]]]]]], [[1924]]]]]]]]]]
• (FLT:0) מתן שירותים רפואיים מיותרים: FIRLT:1) הזמנת בדיקות מופרזות, הדמיה מופחתת, או טיפולים על-השפעה רק כדי ליצור יחידות נוספות.
• (FLT:0)Kickbacks and Self-referrals:FLT 1:1 ללא חוק החלפת תגמול עבור הפניות המטופל או סידור שירותים המפרים את חוק האנטי-Kickback או חוק סטארק.
• (FLT:0) מימוש הזכאות של המטופל או זהות: אנדרל 1 (בשיתוף מידע גנוב או מומן של חנינה כדי להגיש תביעות שווא, לפעמים מעורבים בגניבה של זהות.
• (FLT:0Misrepresenting המטופל מאבחנים: ההרחבה 1) או הפצת קודי אבחון (אבחון upcoding) כדי להצדיק שיעורי החזר גבוה יותר או להעפיל חולים עבור שירותים שהם לא צריכים.
• (ב) ,0) ,החיוב: "הבאה 1" (ב) הגשת אותה טענה יותר מפעם אחת, לאותה משכורת או לתשלומים מרובים, לקבל תשלום כפול.

מסגרת משפטית ורישום

כמה חוקים פדרליים קובעים את הגבולות המשפטיים של הצעת חוק ומטילים עונשים חמורים על הפרות. Planners וספקים חייבים לנווט בתקנות אלה בזהירות כדי להימנע מאחריות.

חוק תביעות שווא (FCA)

ה-FCA הוא הכלי האזרחי העיקרי של הממשלה להילחם בהונאה נגד תוכניות פדרליות, כולל Medicaid.It כופת נזקים חמורים ועונשים אזרחיים (כיום $13,946 $27,894 דולר לתביעות של 2024 על כל מי שטוען ביודעין תביעה כוזבת.הפעולה כוללת גם FLT:0qui tamFLT:1 הוראות, המאפשרות ל- whistblower - לעתים קרובות לקבל חלק מהעובדים או תביעות שווא של כל אחד - לתביעות ממשלתיות.

חוקת אנטי-קיקבק (AKS)

AKS עושה את זה עבירה פלילית להציע ביודעין וברצון, לשלם, לשקיקה, או לקבל כל פיצוי כדי לגרום הפניה של עסקים reimbursable על ידי תוכנית בריאות פדרלית. הפרות הם עונשים על ידי קנסות עד 100,000 $ מאסר עבור עד 10 שנים. Compliance עם שדות בטוח חיוני להסדרים עסקיים לגיטימיים.

חוק Stark (Physician Self-Referral Law)

חוק סטארק אוסר על רופאים להתייחס לטיפול במטופלים הסובלים מהם או לבני משפחתם הקרובה יש מערכת יחסים פיננסית, אלא אם כן יוצא מן הכלל חל על כך שלא כמו ה-AKS, סטארק מטילה אחריות נוקשה – אין כוונה להפר.

חוק העונשין המוניטרי (CMPL)

ה-CMPL מסמיך את HHS/OIG להטיל עונשים מנהליים עבור מגוון של התנהגויות שגויות, כולל הגשת תביעות כוזבות, ביצוע רשומות כוזבות, או הצעות למוטבים. Penalties יכולים להגיע למיליוני דולרים, ומקרים חמורים עשויים לגרום להסרה מכל תוכניות הבריאות הפדרליות.

אסטרטגיות למניעת הונאה והתעללות

מניעת דורשת גישה רבת פנים המשלבת בקרה פנימית חזקה, חינוך מתמשך, כלים טכנולוגיים ותרבות של עמידה. להלן הן אסטרטגיות ניתנות פעולה עבור מתכננים, ספקים ומנהלים.

הקמת תוכנית כוללת

OIG ממליץ על כך שכל ארגוני הבריאות מחזיקים בתוכנית תאימות רשמית.

• מדיניות והליכים כתובים המבטאים סטנדרטים של התנהגות.
• תכנון קצין ציות וועדת ציות.
• הכשרה יעילה וחינוך לכל חברי הצוות, כולל קבלנים ומתנדבים.
• קווי תקשורת פתוחים, כגון קווי תקשורת אנונימיים, לדווח על חששות.
• ביקורת רגילה ו ניטור כדי לזהות חוסר התאמה.
• אכיפת סטנדרטים משמעתיים להפרות.
• פעולה נכונה כאשר בעיות מזוהה.

מינוף נתונים Analytics ואינטליגנציה מלאכותית

מערכות גילוי מודרני מסתמכות על מודלים חיזוייים, למידת מכונה וזיהוי דפוסים כדי לזהות את האנומליות כי ימנעו ביקורת ידנית. סוכנויות Medicaid וארגונים ניהוליים יותר ויותר לפרוס כלים אלה כדי לדגל דפוסים יוצאי דופן, כגון שימוש בספק קיצוני, נפח מרשם מופרז, או חשדן אשכולות גיאוגרפיים.לדוגמה, FLT:0CMS's Medicaid Program Integrity ToolFLT מציעה באופן משמעותי על מנת להפחית את המידע ההונאה הפנימית.

חיזוק תהליכי סקירה קדם תשלום

ביקורות תשלום מראש מאפשרות לתשלומים לבחון תביעות לפני החזר, לעצור תשלומים לא נכונים בדלת. יישום עריכת אוטומטי לבדיקת תביעות כפולות, תקלות קוד, צורך רפואי, דרישות אישור מראש יכול למנוע התעללות.למרות שבדיקה מראש עשויה להאט את זרימת העבודה האדמיניסטרטיבית, החיסכון לטווח הארוך לעתים קרובות עולה על העיכוב.

ביצוע ביקורת פנימית וחיצונית

ביקורת תקופתית של רשומות חיוב, תיעוד קליני ועסקאות פיננסיות הן חיוניות.Engage חיצוניות עם מומחיות בציות בריאות לספק נקודת מבט אובייקטיבית.אודטס צריך להתמקד בתחומים בסיכון גבוה כגון הערכה וניהול (E / M) בחירת קוד, ציוד רפואי עמיד (DME) חיוב, ושירותי בריאות בית.

ניהול צוות חינוך וחינוך

טעות אנושית נותרה גורם מוביל לחיוב התעללות, לעתים קרובות הנובע מחוסר מודעות או הכשרה לא מספקת. כל העובדים המעורבים בחיוב, קידוד או צריכת החולה צריכים להשלים הכשרה שנתית על התקנות המזויפות הנוכחיות, מדיניות תאימות ודגלים אדומים.פגישות מותאם למטפלים, קודרים וצוות מנהלי יכול לטפל בסיכונים ספציפיים לתפקיד.אימון צריך גם לכסות כיצד לדווח על הונאה פנימית ללא חשש של תגמול.

אימוץ מדיניות Robust Whistleblower

עידוד עובדים לדבר על פרקטיקות מפוקפקות הוא קריטי.מנגנון דיווח סודי - כגון קו חם של צד שלישי או כתובת דואר אלקטרוני אתיקה - צוות יכול לדווח על חששות ללא השלכות.תחת חוק התביעות השקריות, שרטוטים שמפקחים על פעולות ottm עשויים לקבל 15-30% של התאוששות הממשלה.

כוח קרידנטיה וספק פיקוח

לפני כניסת הסכם Medicaid, כל הספקים צריכים לעבור credentialing יסודי כדי לאמת רשיונות, הסמכה, ואת ההיסטוריה של פעולות משמעת. ניטור מתמשך של מעמד ספק חשוב באותה מידה. Deactivate או השעות פריבילגיות עבור ספקים שאינם מצליחים לשמור על סטנדרטים או להראות דפוסים של חיוב אבררנט.

שיטות טובות ביותר עבור Medicaid Beneficiaries and Planners

מניעת הונאה אינה רק אחריות של ספקים וסוכנויות ממשלתיות. Beneficiaries ומתכננים הנדל"ן ממלא תפקיד חיוני בהגנה על התוכנית.

עבור Beneficiaries: להגן על הזהות הרפואית שלך

מספרים מdicaid ומידע בריאותי אישי הם סחורות יקרות ערך בשוק השחור. Beneficiaries צריך לשמור על הקלפים שלהם, לעולם אל תשתף מספרים בטלפון אלא אם כן יש לדווח על זהות המתקשר, ולבחון הסבר של הטבות (EOB) בזהירות. האשמות בלתי מוסברות, תביעות כפולות, או שמות ספק לא מוכרים יש לדווח מיד לסוכנות המקליד.

עבור מתכנתים: להימנע מ- Improper Asset Transfers

תכנון Medicaid כרוך לעתים קרובות העברת נכסים לכיסוי ארוך טווח טיפול.עם זאת, העברת נכסים מתחת ערך שוק הוגן - או עושה זאת בתוך חמש שנים "חזרה" - יכול להוות התעללות אם נעשה כדי לעקוף את חוקי הזכאות.עבודה עם עורך דין חוק ישן מבטיח עמידה על ידי FLT:0Medicaidcaidcaid transferment 1FLT:1 והימנעות מהאשמות על כל ההונאה צריך לשמור על כל העסקאות הוגן ועדכונים.

מינוף הנחיות וסמכויות של עו"ד

הנחיות מראש ברורות וכוחות עמידים של עו"ד מפחיתות את הסיכון של החלטות לא מורשיות לגבי טיפול ונכסים פיננסיים.כאשר סוכן מהימן מנהל את ענייניו של מוטב, ההזדמנויות לניצול על ידי ספקים לא יקרו.

כיצד לדווח על חשדנות של Medicaid Fraud או התעללות

הכרה בפעילות חשודה היא רק הצעד הראשון, המדווח על כך לרשויות המתאימות הוא חיוני לעצור מוליכים לא נכונה ולשיקום כספים.

• (FLT:0state Medicaid Fraud Units) (MFCUs): FLT:1 כל מדינה מפעילה MFCU במשרד התובע הכללי חוקרת ותובעה ספק הונאה.מצא מידע מגע באמצעות האגודה הלאומית של יחידות בקרה הונאה מכאיד.
• (ב) ויקרא י"א: ויקרא י"א: ויקרא י"א: ויקרא י"א-800-HHS-TIPS (447-8477) או הגישו תלונה מקוונת ב-FLT:2oig.hs.gov/fraud/report-fraudFLT 3: 3LT).
• (ב) [ה]ה- [ה]ה']: [ה'] [ה']'[דרוש מקור]' [ה']'[דרוש מקור]']
• (ב) [ה] חלוקת הצדק (DOJ): ⁇ F1] עבור תוכניות הונאה בקנה מידה גדול, יצירת קשר עם מחלקת האזרחים של משרד התובע הכללי של משרד המשפטים המקומי, עשויה להיות מתאימה.

דוחות הם חסויים, והחוקים להגן על שרטוטים מפני תגמול.במקרים מסוימים, אנשים המספקים מידע מקורי המוביל להחלמה מוצלחת יכולים לקבל פרסים כספיים באמצעות הוראות הנפקת תביעות כוזבות.

תפקידה של הטכנולוגיה בחיזוק מניעת

בעוד תוכניות Medicaid נודדות למודלי תשלום מבוסס ערך ולהרחיב את הטיפול מנוהל, הצורך בגילוי הונאה מתוחכמת גדל.ניתוח חיזוי יכול עכשיו לזהות רשתות ספק כי הם נדירים בעלות או ניצול. מערכות עיבוד תביעות מצוידות עם בינה מלאכותית יכול ללמוד מתבניות היסטוריות כדי לחסום תביעות בזמן אמת, בנוסף, FLT:0blockchain טכנולוגיה FLT:1 ו-FLT2 חכם חוזים 3DMAFmure עדיין נחקרים על ידי בדיקות לא נכונות.

מסקנה

מניעת הונאה והתעללות Medicaid היא אתגר מתמשך הדורש מעקב בכל רמה - ממוטבים בודדים לארגונים ספק גדולים וגופים פיקוח ממשלתי.על ידי הבנת ההבדלים בין הונאה והתעללות, להישאר מעודכן לגבי דרישות משפטיות, וליישם אסטרטגיות מניעה חזקות כגון תוכניות ציות, ניתוח נתונים, וחינוך צוות, יכול להגן על שלמות התוכנית, כספים ואתיים הם גבוהים: כל דולר שלילי כדי להבטיח טיפולים טיפול עצמאי, כי הם לא יכול לקחת את עצמם טיפול רפואי חיוני כדי לטפל ילדים, או טיפול רפואי, הוא לא יכול לקחת את זה עובד.