Défenses juridiques communes dans les réclamations d'assurance

Les compagnies d'assurance déploient régulièrement une gamme de défenses juridiques pour minimiser ou refuser les paiements.Ces défenses sont enracinées dans le langage politique, les règlements d'assurance de l'État, et la jurisprudence établie. Les comprendre est la première étape dans l'évaluation de la force d'une réclamation et la préparation d'une réfutation si nécessaire.

1. Exclusions de politique

La plupart des polices d'assurance contiennent des exclusions explicites qui réduisent la couverture de certains types de pertes. Les assureurs s'appuient sur ces exclusions pour refuser les demandes qui seraient autrement couvertes par la subvention de couverture générale.Par exemple, les exclusions pour actes intentionnels, usure, mouvement de terre, inondations, risques nucléaires et dommages causés par des parasites ou des vermines. Par exemple, une police de propriétaire domiciliaire peut couvrir les dommages causés par le vent, mais exclut explicitement les dommages causés par les inondations par les ondes de tempête, laissant le preneur d'assurance se fonder sur une politique fédérale distincte en matière d'inondation.

2. Absence de couverture

Les assureurs peuvent affirmer que le type de perte n'est tout simplement pas couvert par l'accord d'assurance de la police. Ceci est distinct d'une exclusion; cela signifie que la police n'a jamais promis de couvrir ce genre d'événement en premier lieu. Par exemple, une police standard d'interruption d'entreprise couvre les pertes de revenu lorsqu'une perte physique oblige une entreprise à fermer, mais ne couvre pas la perte de bénéfices due à une récession du marché ou à une perturbation de la chaîne d'approvisionnement. De même, une police de responsabilité peut couvrir les blessures corporelles mais pas la détresse émotionnelle sans manifestation physique. L'assureur analyse les définitions et la portée de la police, en faisant souvent valoir que la réclamation ne relève pas des termes définis.

3. Non-paiement des primes

Si les primes ne sont pas payées intégralement et à temps, l'assureur peut refuser de couvrir toute réclamation qui survient pendant la période de validité. Cette défense est simple mais peut être contestée si le preneur d'assurance peut démontrer que l'assureur a accepté le paiement tardif, a émis un avis de délai de grâce ou n'a pas fourni de notification appropriée de délai de prescription comme l'exige la loi de l'État. Certains États exigent que les assureurs envoient un avis d'annulation avant la fin de la couverture.

4. La fausse représentation ou la fraude

Si un souscripteur fournit de faux renseignements sur une demande, comme sous-estimer la valeur des biens assurés, ne pas divulguer un historique de perte antérieur ou mentir sur des violations de la politique de conduite, l'assureur peut annuler la police et rejeter toutes les réclamations liées à cette fausse déclaration. Même si la fausse déclaration n'est pas liée à la perte actuelle, de nombreuses polices permettent à l'assureur de annuler l'intégralité du contrat si la fausse déclaration avait causé le refus de l'assureur. De plus, si un souscripteur fabrique des détails sur une perte, gonfle les dommages ou met en place un accident, l'assureur peut refuser la réclamation fondée sur la fraude.

5. Dépôt tardif ou prescription

Les assureurs peuvent souvent refuser les réclamations comme étant ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

6. Négligence comparée ou contributive

Dans les réclamations de responsabilité, les assureurs soutiennent souvent que la négligence du preneur d'assurance a contribué à la perte. En vertu des lois relatives à la négligence comparative, qui s'appliquent dans la plupart des États, le recouvrement du demandeur est réduit par leur pourcentage de faute. Par exemple, si un propriétaire d'entreprise ne parvient pas à corriger une fuite connue, entraînant des dommages à l'eau, l'assureur peut citer le propriétaire d'une perte de la propriété. Certains États suivent toujours la négligence contributive, où toute erreur empêche complètement la récupération.

7. Défaut d ' atténuation des dommages

Si l'assuré n'agit pas rapidement pour empêcher d'autres dommages, comme par exemple ne pas éteindre une soupape d'eau après l'éclatement d'une conduite ou laisser un toit endommagé exposé à la pluie, l'assureur peut réduire ou refuser la couverture pour les dommages supplémentaires qui auraient pu être évités. Cette défense est fondée sur le principe que l'assuré ne peut rester assis en panne et permettre des pertes. Les souscripteurs doivent documenter tous les efforts d'atténuation, y compris les réparations temporaires, l'utilisation de bâches et les services de déshumidification. Si l'assureur soutient que l'atténuation était insuffisante, le souscripteur doit démontrer que des mesures immédiates ont été prises et que d'autres mesures étaient soit impossibles, soit non prévues dans les circonstances.

8. Violation des conditions de la politique

Les polices d'assurance sont des contrats comportant des conditions particulières que le preneur d'assurance doit respecter. Les conditions communes sont les suivantes: fournir un préavis de perte, coopérer avec l'enquête de l'assureur, se soumettre à un examen sous serment (EUO) et aviser l'assureur avant de procéder à des réparations permanentes. Si le preneur d'assurance ne remplit pas ces conditions — par exemple refuser de répondre aux questions pendant une EUO ou disposer de biens endommagés sans autorisation — l'assureur peut refuser la demande. Les tribunaux sont divisés sur la question de savoir si une violation de la condition nécessite une preuve de préjudice (dommage réel pour l'assureur) avant que la protection puisse être refusée.

9. Épuisement des limites / autres clauses d'assurance

De même, si plusieurs polices s'appliquent à la même perte, les assureurs peuvent utiliser des clauses -autres assurances pour transférer le fardeau à une autre police. Par exemple, lorsqu'un travailleur est blessé sur un chantier couvert par une police de responsabilité commerciale générale et une police-cadre, l'assureur principal peut soutenir que le parapluie doit payer en premier, tandis que le transporteur-cadre peut réclamer l'épuisement de la police principale. Cela peut entraîner des différends prolongés et des retards de paiement.

10. Statut des limites au contentieux

Même après le dépôt d'une réclamation, le droit de l'assuré de poursuivre en justice est inscrit dans le tableau des heures si la réclamation est refusée ou sous-payée. La plupart des États ont une prescription contractuelle de deux à six ans à compter de la date à laquelle la cause de l'action est prise, souvent interprétée comme la date à laquelle l'assureur refuse formellement la réclamation. Toutefois, certaines polices raccourcissent cette période par convention (par exemple, exiger une poursuite dans un délai d'un an). Les tribunaux ont généralement appliqué ces limitations contractuelles tant qu'elles ne sont pas déraisonnablement courtes.

Comment les compagnies d'assurance construisent leurs défenses

Les assureurs ne se fient pas à une seule défense isolée. Ils assemblent généralement un portefeuille d'arguments, chacun conçu pour se débarrasser de l'affaire du preneur d'assurance. Le processus commence par un examen minutieux du libellé de la politique, suivi d'une enquête factuelle. Les ajusteurs de réclamations cherchent des lacunes dans la documentation, des incohérences dans la déclaration du preneur d'assurance, et toute preuve de non-respect des conditions de la politique. Si une défense est plausible, l'assureur peut émettre une lettre de réserve de droits, en conservant son droit de refuser la protection plus tard tout en participant encore à la défense. Cette stratégie permet à l'assureur de contrôler le litige tout en analysant chaque faille potentielle.

Incidences pour les titulaires de police

La meilleure défense contre les tactiques d'assureur est la documentation proactive et le strict respect des exigences de la politique. Voici des mesures pratiques pour réduire le risque d'un refus de réclamation fondé sur ces défenses :

  • Revoir votre police avant une perte. Comprendre ce qui est couvert, ce qui est exclu et quelles conditions s'appliquent. Si la langue est floue, demandez des éclaircissements à votre agent ou à un avocat.
  • Payez les primes à temps. Configurez les paiements automatiques ou les rappels.
  • Signaler les réclamations rapidement Aviser l'assureur dès que possible après une perte couverte. Même si vous n'êtes pas sûr que la perte est couverte, un préavis protège vos droits.
  • Mettre immédiatement en danger les dommages Prendre des mesures raisonnables pour prévenir toute perte supplémentaire et conserver les reçus pour toute réparation temporaire.
  • Coopérer avec l'enquête Fournir les documents demandés et répondre honnêtement aux questions. Si un interrogatoire sous serment est prévu, préparer soigneusement avec l'avocat.
  • Documenter tout Photographies, vidéos, descriptions écrites, coordonnées des témoins et estimations des experts contribuent à établir une revendication crédible.
  • N'acceptez pas un refus trop rapidement. Les assureurs peuvent émettre un refus fondé sur un examen préliminaire.Vous avez le droit d'interjeter appel, de demander un réexamen et de présenter des preuves supplémentaires.
  • Consulter un professionnel de la justice. Si une réclamation est refusée ou si le paiement est déraisonnablement retardé, un avocat expérimenté dans les litiges de mauvaise foi ou de couverture d'assurance peut évaluer vos options.

Comment les souscripteurs peuvent contrer les défenses communes

Lorsqu'un assureur soulève une des défenses décrites ci-dessus, le preneur d'assurance doit répondre avec précision aux contre-arguments et aux preuves. Voici les stratégies pour les réfutations les plus courantes :

Réplique : L'exclusion ne s'applique pas

Pour les exclusions, il incombe au départ à l'assureur de prouver que la perte est visée par l'exclusion. Le preneur d'assurance peut contester cette exclusion en : (1) faisant valoir que l'exclusion est ambiguë et doit être interprétée en faveur de la couverture; (2) démontrant qu'une exception à l'exclusion s'applique (p. ex., une exclusion pour le mouvement de terre -) ne peut pas couvrir un effondrement d'excavations artificielles; ou (3) démontrant que l'exclusion viole la loi de l'État ou l'ordre public.

Réplique: la couverture est claire

Si l'assureur réclame une absence de couverture, le preneur d'assurance devrait produire une opinion d'expert, des normes de l'industrie ou une jurisprudence antérieure démontrant que le type de perte est effectivement couvert. Parfois, le titulaire d'assurances son propre libellé de police est assez large pour englober la perte, et l'assureur lecture étroite est déraisonnable.

Réplique : Pas de fausse représentation ou de fraude

Si la fraude est alléguée, le titulaire de police doit fournir la preuve que les déclarations faites étaient vraies, que toute erreur était involontaire ou que la fausse déclaration n'était pas importante (c.-à-d. que l'assureur aurait émis la même police même avec les renseignements exacts). Un dossier de demande complet, la correspondance avec l'agent et les échantillons d'écriture peuvent aider.

Réplique : Dépôt en temps opportun ou prescription non expirée

Lorsque l'assureur fait valoir que le dépôt de la demande tardive a été présenté, le titulaire de police peut démontrer que l'avis a été donné dans un délai raisonnable compte tenu des circonstances (p. ex., la perte a été découverte plus tard, l'assuré a été incapable). De nombreux tribunaux interprètent les délais de police comme un annuaire plutôt qu'un absolu, surtout si l'assureur n'a pas subi de préjudice.

Réplique : Mesures d'atténuation prises de façon adéquate

Pour contrer une défense non-amicipante, le preneur d'assurance devrait produire des documents sur les mesures immédiates prises — photos de bâches, reçus pour les entrepreneurs d'urgence, registres d'extraction d'eau. Si l'assureur prétend que le preneur d'assurance aurait dû faire plus, il peut soutenir que les mesures prises étaient raisonnables et que des mesures supplémentaires auraient été inefficaces ou auraient détruit des preuves.

Le rôle des revendications de mauvaise foi

Lorsqu'un assureur utilise des moyens de défense déraisonnables ou non étayés par la police ou les faits, le preneur d'assurance peut avoir des motifs de mauvaise foi. La mauvaise foi survient lorsque l'assureur refuse ou retarde le paiement sans raison raisonnable, ne fait pas enquête rapidement ou ne communique pas clairement les raisons du refus. Les preneurs d'assurance qui soupçonnent une mauvaise foi devraient recueillir toute correspondance, les notes d'appels téléphoniques et la preuve de la conduite déraisonnable de l'assureur.

Ressources externes pour mieux comprendre

Pour obtenir des renseignements plus détaillés sur les défenses en matière d'assurance et les droits des souscripteurs, envisager de revoir les sources faisant autorité suivantes :

Réflexions finales sur la navigation des défenses d'assurance

Les compagnies d'assurances sont des entités à but lucratif, et leurs défenses sont conçues pour limiter leur exposition financière. Cependant, les souscripteurs ne sont pas impuissants. En comprenant les défenses communes, en préparant des documents de réclamation détaillés et en sollicitant des conseils juridiques au besoin, les particuliers et les entreprises peuvent améliorer considérablement leurs chances d'un règlement équitable. La clé est d'être proactif : lire votre police avant une perte, agir rapidement après une perte, et ne jamais supposer qu'un déni initial est définitif.