Assurer des soins médicaux de longue durée par le biais d'ententes de règlement

Lorsqu'une réclamation de dommage corporel est réglée, l'accord de règlement transforme un différend juridique en un plan fiable pour les soins médicaux futurs. Un règlement bien conçu ne fait pas que mettre fin à un litige – il crée une structure financière qui assure au demandeur lésé les traitements, les thérapies et l'équipement nécessaires pendant des années ou des décennies.

Pourquoi un plan de soins de vie est-il la Fondation

Tout règlement qui comprend des soins médicaux futurs doit commencer par un plan complet de soins de la vie.Ce document, préparé par un médecin certifié par le conseil ou un planificateur de soins de la vie certifié, projette les besoins médicaux du demandeur sur leur espérance de vie. Il décrit les interventions chirurgicales prévues, les séances de réadaptation, les appareils fonctionnels, les médicaments et les visites de spécialistes. Il attribue des coûts réalistes à chaque article, explique l'inflation et décrit la fréquence de remplacement de l'équipement durable. Le plan de soins de la vie sert de base factuelle pour le financement des montants et permet à l'accord de règlement d'inclure des soins spécifiques par référence.

Éléments d'un régime de soins de santé rigoureux

  • Diagnostic et pronostic:[ Un énoncé clair de la blessure, de sa trajectoire attendue et de la base médicale des projections.
  • Calendrier de traitement:[ Fréquence et durée des traitements, visites de suivi, hospitalisations potentielles et toute intervention chirurgicale planifiée.
  • Équipement et technologie:[ Fauteuil roulant, modifications de la maison, dispositifs de communication, adaptations du véhicule et cycles de remplacement.
  • Liste de médicaments : Médicaments actuels et prévus, y compris les noms de marque, les solutions de rechange génériques et les coûts mensuels estimatifs.
  • Urgence et soins d'urgence :[ Dispositions pour les épisodes aigus, les complications ou la nécessité de soins intensifs spécialisés.
  • Soins d'appoint : Aides de santé à domicile, soutien infirmier ou soins de soutien, avec des heures par jour et des augmentations prévues.

Le plan de soins de vie devrait être mis à jour périodiquement, généralement tous les trois à cinq ans, pour tenir compte des changements apportés aux normes médicales, à l'état du demandeur ou aux indices de coûts.

Structurer le mécanisme de paiement : somme forfaitaire par rapport aux paiements périodiques

Les deux principales façons de financer les soins médicaux futurs sont un règlement forfaitaire et un règlement structuré (paiements périodiques par l'entremise d'une rente), chacun ayant des avantages et des risques distincts, et de nombreuses ententes combinent les deux.

Établissements à l'état lump-sum

Cette simplicité fait appel aux défendeurs qui veulent clore immédiatement l'affaire et aux plaignants qui désirent le contrôler. Toutefois, pour le demandeur, une somme forfaitaire comporte un risque important : des fonds peuvent être dépensés pour des besoins non médicaux, perdus en raison de choix d'investissement médiocres, diminués par l'inflation ou saisis par les créanciers. Pour atténuer ces risques, l'accord de règlement peut orienter la somme forfaitaire vers une fiducie pour besoins spéciaux ou une fiducie médicale, avec des instructions claires selon lesquelles les fonds doivent être utilisés principalement pour des articles de santé.

Établissements structurés

Les règlements structurés utilisent une rente sans impôt émise par une compagnie d'assurance-vie à taux élevé pour payer au demandeur un flux de paiements périodiques qui peuvent être adaptés aux coûts médicaux prévus, par exemple, une chirurgie programmée dans cinq ans entraîne un paiement plus important à ce moment-là.

  • Discipline budgétaire:[ Les fonds ne peuvent être gaspillés ou mal dirigés parce que les paiements sont prédéterminés et ne peuvent être accélérés sans un examen juridique et actuariel minutieux.
  • Efficacité fiscale :[ Selon l'article 104a)(2) du Code du revenu interne, les paiements périodiques pour préjudice physique demeurent exempts d'impôt fédéral, tant pour le principal que pour les intérêts.
  • Certaine : La rente garantit un revenu quelle que soit la fluctuation du marché, offrant une couverture prévisible des frais médicaux.
  • Protection des créanciers: En règle générale, les paiements périodiques ne peuvent être attachés ou saisis en faillite.

Les établissements structurés sont souvent le choix préféré lorsque les soins médicaux devraient s'étendre sur de nombreuses années. Le NerdWallet structured settlement guide[ fournit un contexte supplémentaire sur la façon dont ces arrangements fonctionnent dans la pratique.

La confiance en tant que couche de protection

Lorsque la partie lésée reçoit des prestations gouvernementales, comme Medicaid ou Supplémental Security Income (SSI), un règlement direct, qu'il s'agisse d'une somme forfaitaire ou d'un règlement périodique, peut les exclure.

Fiducies pour les besoins spéciaux (SNT)

Une fiducie pour les besoins spéciaux détient des actifs de règlement pour le bénéfice du demandeur sans compter les fonds qui comptent comme ses propres actifs à des fins de prestations publiques. Le syndic a le pouvoir discrétionnaire de payer pour les soins médicaux, les thérapies, l'équipement et d'autres besoins supplémentaires qui améliorent la qualité de vie sans faire double emploi avec l'aide du gouvernement. L'entente de règlement doit autoriser explicitement la création du SNT et préciser que le syndic utilisera des actifs de fiducie pour les dépenses médicales comme le prévoit le plan de soins de vie.

Dispositions relatives aux mises en jachère (AMS)

Si le demandeur est un bénéficiaire d'un régime d'assurance-maladie ou s'il est prévu qu'il en devienne un dans les 30 mois suivant le règlement, le règlement devrait inclure un régime d'assurance-maladie (AMS). Un régime d'assurance-maladie est un fonds spécifique, souvent financé par un règlement structuré ou une somme forfaitaire, qui paierait les frais médicaux liés aux blessures. L'accord de règlement doit indiquer le montant de l'AMS et préciser comment il sera administré.

Fonds communs de placement

Pour les petits établissements, on peut utiliser une fiducie mise en commun administrée par un organisme sans but lucratif. Elle fonctionne de la même façon que le SNT, mais regroupe les actifs de plusieurs bénéficiaires, réduisant les coûts administratifs et réduisant les seuils de financement minimum.

Rédaction de dispositions clés pour les soins médicaux

Définition des dépenses médicales couvertes

L'accord doit éviter les termes vagues comme - tous les soins médicaux nécessaires. - Au lieu de cela, il devrait:

  • Référencer le plan de soins de vie par pièce ou pièce jointe, en le faisant partie du contrat.
  • Indiquer les catégories de dépenses (p. ex., équipement médical durable, modifications à domicile, médicaments d'ordonnance, physiothérapie, aides à domicile).
  • Inclure un mécanisme pour ajouter de nouveaux traitements qui deviennent des normes de soins après la date de règlement, peut-être exiger une revue de la littérature examinée par les pairs ou un vote par un comité médical indépendant.
  • Préciser si les traitements expérimentaux ou expérimentaux sont couverts et dans quelles conditions.

Établir des normes de nécessité médicale

L'accord devrait définir ce terme en utilisant une norme objective, telle que -consensus de deux médecins indépendants certifiés par un conseil dans la spécialité pertinente, - ou -, tel que défini par Medicare , déterminations nationales de la couverture. - Ceci évite les désaccords subjectifs et garde l'accent sur les preuves cliniques.

Procédures de paiement et de remboursement

Comment les factures médicales seront-elles payées?

  • Paiement direct:[ La source de financement (défendeur, rente ou fiducie) paie les fournisseurs dès réception des factures et des dossiers médicaux justificatifs.
  • Remboursement : Le demandeur paie d'avance et est remboursé du fonds de règlement, sous réserve de plafonds périodiques.
  • Déboursement fiable:[ Le syndic examine les factures et paie les fournisseurs directement de la fiducie, ce qui lui confère une couche supplémentaire de surveillance.

L'entente devrait fixer des délais de paiement (p. ex. 45 jours après la réception d'une demande complète) et exiger que le demandeur présente des factures détaillées, des notes médicales et une preuve de nécessité médicale.Une clause de règlement des différends – peut-être impliquant un tiers arbitre médical – peut régler les différends sans retourner au tribunal.

Clauses de prévoyance et de rajustement

Les besoins médicaux ne sont pas statiques. Une entente bien rédigée prévoit des changements :

  • Ajustements du coût de la vie (COLA): Augmentation annuelle des paiements périodiques selon l'indice des prix à la consommation (IPC) ou un pourcentage fixe.
  • Examen des conditions :[ Tous les quelques ans, le demandeur peut subir une réévaluation médicale. Si les besoins changent considérablement, le calendrier de paiement peut être ajusté, sous réserve d'un remaniement actuariel de la rente ou du financement en fiducie.
  • Progression catastrophique: Si une nouvelle affection (p. ex. infection post-chirurgicale nécessitant des soins intensifs) survient, l'accord peut permettre un paiement supplémentaire à partir d'un fonds de réserve, plafonné à un pourcentage raisonnable du règlement initial.
  • Promotions technologiques:[ Clause qui permet la couverture de nouveaux instruments médicaux ou thérapies qui sont approuvés par la FDA et largement adoptés.

Il est essentiel de coordonner soigneusement ces dispositions avec le contrat de rente et les documents de fiducie. Il faut absolument engager un courtier en règlement structuré et un planificateur des besoins spéciaux au début du processus. Investopedia panorama sur les règlements structurés constitue une base utile pour comprendre la mécanique des rentes.

L'importance de définir la nécessité médicale et le règlement des différends

L'ambiguïté de la nécessité médicale est l'une des sources les plus courantes de litiges post-règlement. Pour minimiser les conflits, l'accord devrait adopter un processus de litige à plusieurs niveaux. Premièrement, les parties peuvent tenter de résoudre les désaccords par échange de documents informel. Si cela échoue, un professionnel de la santé désigné – tel qu'un orthopédiste ou un neurologue certifié par un conseil – choisi sur une liste préapprouvée peut donner un avis contraignant. L'accord devrait également préciser que le demandeur doit coopérer avec des examens périodiques par des médecins en détention préventive, mais avec des mesures de protection pour éviter le harcèlement.

Négocier la portion des soins médicaux

Lors de la négociation d'un règlement qui comprend les soins médicaux futurs, le procureur du demandeur doit présenter le plan de soins de vie comme une projection crédible, et non une liste de souhaits gonflés. Travailler avec un planificateur de soins de vie réputé qui utilise des lignes directrices fondées sur des preuves renforce la crédibilité. L'assureur du défendeur peut faire son propre examen; si les deux plans divergent, une médiation ou un arbitrage formel peut être nécessaire pour trouver un terrain d'entente.

  • Qui choisit les fournisseurs de soins? Le demandeur conserve habituellement son choix, mais l'entente peut exiger un avis au défendeur ou un processus d'examen de l'utilisation pour les traitements coûteux.
  • Ce qui se passe si le demandeur déménage? Les réseaux et la disponibilité des fournisseurs varient selon l'emplacement; l'entente devrait permettre des ajustements raisonnables au régime de soins.
  • La confidentialité[ des dossiers médicaux et des modalités de règlement – l'équilibre entre la vie privée du demandeur et celle du défendeur – doit permettre de vérifier la nécessité continue.
  • Largeur de subrogation et les allégations du payeur secondaire de l'assurance-maladie pour s'assurer que les privilèges futurs ne compromettent pas le règlement.

Avantages d'un règlement bien structuré

Sécurité financière et paix d'esprit

Lorsque le financement est lié au plan de soins de vie et géré par une fiducie ou un règlement structuré, le demandeur peut se concentrer sur le recouvrement plutôt que sur l'argent. Le risque d'épuiser les fonds tôt est minimisé, et les menaces des créanciers ou de la faillite sont éliminées si les actifs sont détenus dans une fiducie correctement rédigée.

Finalité juridique

Les défendeurs obtiennent la clôture : ils savent que leur responsabilité prend fin à un coût fixe, et le demandeur ne peut plus rouvrir l'affaire pour des dommages-intérêts supplémentaires. Cette finalité réduit l'exposition au litige, réduit les coûts de défense et libère des ressources pour d'autres réclamations.

Continuité des soins

Comme l'entente de règlement est un contrat contraignant, le demandeur ne peut être arbitrairement coupé du traitement. Si les paiements cessent, le demandeur peut faire respecter l'entente devant le tribunal ou par voie d'arbitrage. Cela garantit que les ordonnances des médecins sont suivies, les médicaments continuent sans interruption, et les thérapies se déroulent selon le calendrier, critique pour le rétablissement à long terme.

Confidentialité

Contrairement aux procédures de règlement des litiges ou d'indemnisation des travailleurs, les conditions de règlement demeurent confidentielles.Les détails de l'état de santé et du financement du demandeur ne font pas partie du dossier public, ce qui préserve la dignité et réduit la stigmatisation.

Pièges courants et comment les éviter

Sous-évaluation des coûts futurs

Les plans de soins de vie qui sous-estiment l'inflation, les coûts des médicaments ou la nécessité de traitements expérimentaux peuvent laisser le demandeur court. Il faut éviter de recourir à une hypothèse prudente d'espérance de vie et d'inclure un coussin de 20 à 30 % pour les dépenses imprévues.

Ignorer l'interaction avec les avantages publics

Les paiements directs au demandeur peuvent compromettre l'admissibilité à l'assurance maladie ou à Medicaid. Même un règlement structuré peut causer des problèmes si l'accord ne fait pas de paiements directs dans une fiducie ou si le flux de paiement est trop grand. Consultez toujours un avocat de planification des besoins spéciaux avant de finaliser l'accord.

Définitions ambiguës de la nécessité médicale

Si l'accord indique que le défendeur paiera tous les frais médicaux raisonnables et nécessaires, mais qu'il n'offre aucune méthode pour régler les différends, les parties peuvent se retrouver devant le tribunal. La solution consiste à adopter une norme objective (p. ex., littérature médicale évaluée par des pairs) ou à nommer un comité indépendant spécifique (comme un comité d'examen de la société médicale d'État) comme décideur final.

Non-déclaration des intérêts sur les médicaments

Si le demandeur a plus de 65 ans ou a une déficience qui lui permet de se prévaloir d'un régime d'assurance-maladie, un règlement sans ASM peut entraîner le refus de l'assurance-maladie de payer pour des soins liés à une blessure ou de demander le remboursement du produit du règlement. De nombreux transporteurs de responsabilité exigent maintenant une ASM dans tout règlement substantiel. Consultez les lignes directrices du SGC et inclure une disposition qui attribue un montant spécifique à la ASM.

Conclusion

L'utilisation d'un accord de règlement pour obtenir des soins médicaux futurs exige plus qu'un simple échange d'argent pour obtenir une libération. Il exige une structure sophistiquée qui comprend un plan détaillé de soins de santé, un mécanisme de financement approprié, qu'il s'agisse d'un règlement structuré, d'une fiducie ou des deux, et une définition claire des dépenses couvertes, des besoins médicaux et du règlement des différends. Lorsqu'elle est rédigée de façon appropriée, l'accord fournit à la partie lésée des ressources fiables et fiscales avantagées pour un traitement continu tout en donnant au défendeur la finalité et la prévisibilité.