درک نقش شرکت های بیمه در ادعاهای آسیب شخصی

مقدمه: بیش از یک چک کتاب

پس از یک تصادف، حزب مجروح اغلب وارد دنیایی می شود که هم خارجی و هم از نظر مالی پیچیده است.مرکز فوری بر بهبود فیزیکی است، اما واقعیت عملی صورتحساب های پزشکی و دستمزد از دست رفته به سرعت سیستم مکانیک بیمه را به تمرکز می آورد، بسیاری از مردم فرض می کنند که شرکت بیمه برای صاحبان بیمه، به عنوان یک متخصص عادلانه عمل می کند، ارزیابی خسارت و صدور سریع یک فرض دقیق برای پرداخت مالیات دقیق است.

عملکرد اصلی: انتقال ریسک و وظیفه دفاع از

در هسته آن، بیمه یک مکانیسم برای انتقال ریسک است. افراد و کسب و کارها حق بیمه را به یک بیمه گر در ازای محافظت در برابر زیان های مالی مشخص پرداخت می کنند؛ این قرارداد نیازمند پرداخت خسارت های بیمه کننده برای indemnify سیاست مداران و مالی آن است؛ یعنی پرداخت خسارت به محدودیت های سیاست گذاری ناشی از آسیب پذیری.

به طور انتقادی، اکثر سیاست های مسئولیتی همچنین شامل یک وظیفه دفاع از است، این بدان معنی است که اگر یک شکایت علیه دارنده سیاست ثبت شده است، شرکت بیمه باید استخدام و پرداخت برای وکیل برای نمایندگی از آنها، صرف نظر از اینکه آیا دادخواست بی پایه است و یا خیر؛ وفاداری به طور کامل به بیمه گران و سیاست های دارنده است، که ادعا می کنند که آنها را به طور خاص آسیب دیده اند، و در حال ایجاد یک سیستم عامل آسیب پذیر است.

اولین حزب در مقابل ادعاهای شخص ثالث: یک اختلاف انتقادی

یکی از جنبه های اغلب نادرست قانون آسیب شخصی تفاوت بین ادعاهای بیمه شخص اول و شخص ثالث است.این تفاوت وظایف قانونی شرکت بیمه و ماهیت روند مذاکره را به عهده دارد.

مطالبات حزب اول

یک ادعای شخص اول، یکی از مواردی است که شما با شرکت بیمه خود ثبت می کنید. مثال های رایج عبارتند از:

حفاظت از آسیب های شخصی (PIP) یا پرداخت های پزشکی (MedPayPay): این هزینه های پزشکی شما را بدون توجه به اینکه چه کسی باعث حادثه شده است، پوشش می دهد.
بدون بیمه / تحت پوشش موتور سیکلت (UM / UIM) پوشش: این محافظت از شما اگر راننده در حال حاضر هیچ بیمه و یا محدودیت های کافی برای پوشش خسارت های خود را.

در یک ادعای شخص اول، شما یک رابطه مستقیم با بیمه گران دارید.آنها به شما یک وظیفه ایمان و معامله منصفانه را مدیون هستند و عدم پرداخت یک ادعای معتبر می تواند منجر به یک شکایت بد ایمان شود، با این حال، این بدان معنا نیست که روند بدون درز است. بیمه گر خود هنوز به بررسی این ادعا که آن را در شرایط سیاست و که درمان پزشکی معقول و ضروری است.

مطالبات شخص ثالث

یک ادعای شخص ثالث در برابر شرکت بیمه فردی که آسیب شما را ایجاد کرده است، ثبت شده است، این شایع ترین سناریو در یک تصادف اتومبیل یا پرونده مسئولیت است.در اینجا، شرکت بیمه و شرکت بیمه وگانژوئن؛ هدف این است که به شما کمک کند تا از ذینفعان خود (حزب در شکست) محافظت کنید با حل این ادعا برای کمترین مقدار ممکن است آنها را به عنوان یک عامل بیمه کننده قانونی خود را به شما نمی دهند.

کتاب تنظیم کننده ’s Playbook: Investigation and Assessment

تنظیم کننده بیمه فردی است که مسئول رسیدگی به ادعای شما است، عملکرد شغلی آنها با توانایی آنها برای بستن ادعاهای مقرون به صرفه اندازه گیری می شود.

بررسی اولیه

در عرض چند روز پس از ثبت نام، تنظیم کننده شروع به جمع آوری اطلاعات می کند، این اغلب شامل موارد زیر است:

بیانیه های ضبط شده: تنظیم کننده به طور معمول درخواست یک بیانیه ثبت شده از حزب مجروح است، این ابزار قدرتمند برای بیمه گران است.آنها در نسخه مدعی وانژوئنوس قفل؛ نسخه از حوادث در اوایل، اغلب قبل از میزان کامل آسیب شناخته شده است.
درخواست های مجوز پزشکی: تنظیم کنندگان اغلب از مدعیان درخواست می کنند تا مجوز های پزشکی گسترده ای را امضا کنند، این به آنها اجازه می دهد تا به ادعای وانژوئنوس دسترسی پیدا کنند؛ کل تاریخ پزشکی، نه تنها سوابق مربوط به تصادف، آنها به دنبال شرایط از پیش موجود، شکاف در درمان، و یا شواهد آسیب های قبلی که می تواند به طور کامل وضعیت جدید است، بحث می کنند.
نظارت رسانه های اجتماعی: اکنون روش استاندارد برای تنظیم کنندگان برای بررسی پروفایل های رسانه های اجتماعی عمومی از مدعیان است.عکس ها یا پست هایی که فعالیت فیزیکی را نشان می دهند می توانند برای کاهش شدت آسیب ها استفاده شوند.
] [محصاب: ] [ داور ممکن است از صحنه تصادف بازدید کند، عکس بگیرد و با شاهدان مستقل برای ساخت رکورد واقعی خود مصاحبه کند.

نقش آزمون های پزشکی مستقل (IMEs)

اگر فرد به اندازه یا علت آسیب دیدگی شما را مورد بحث قرار دهد، ممکن است نیاز به شما داشته باشد که تحت یک آزمون (FLT:0) قرار بگیرید (IME) [به رغم نام، پزشک IME استخدام شده و برای شرکت بیمه پرداخت می شود.این پزشکان برای تمایل خود برای تولید گزارش هایی انتخاب شده اند که شدت آسیب ها و علائم پیش از آن را برای توجیه شرایط متداول بیمه ارائه می دهد.

ارزیابی: چگونه بیمه گران قیمت ارائه می دهند

هنگامی که تحقیقات کامل است، تنظیم کننده یک فایل ارزیابی ایجاد می کند.این یک فرایند بسیار سیستماتیک است که اغلب توسط نرم افزار و پروتکل های داخلی طراحی شده برای استاندارد کردن پرداخت ها هدایت می شود. درک اینکه چگونه بیمه گران ارزش محاسبه می کنند بهترین راه برای دانستن اینکه آیا یک پیشنهاد منصفانه یا یک توپ کم است.

آسیب های اقتصادی

پایه هر ارزش گذاری محاسبه خسارت های اقتصادی است.این ها زیان های ملموس و غیر جیبی هستند که می توانند با دریافت و بیانیه ها مستند شوند:

صورتحساب پزشکی (اتاق اورژانس، جراحی، فیزیوتراپی، دارو)
از دست رفته دستمزدها و از دست دادن ظرفیت درآمد
آسیب اموال
هزینه های خارج از جیب (سفر به قرار ملاقات، تجهیزات پزشکی)

بیمه گران به دقت این هزینه ها را بررسی می کنند، ممکن است استدلال کنند که درمان های خاصی غیر ضروری هستند، که نرخ های صورتحساب بسیار بالا بود، یا اینکه زمان بهبودی ادعا کننده و گرانژ؛ زمان بهبودی بیش از حد بود.

آسیب های غیر اقتصادی

این ها زیان های ذهنی هستند که به دست آوردن نرسیده اند، مانند:

درد و رنج
از دست دادن لذت از زندگی
پریشانی عاطفی
از دست دادن کنسرسیوم

برای اختصاص دادن یک عدد به این زیان های ذهنی، اکثر تنظیم کنندگان از یک روش [FLT] استفاده می کنند:0 ، آنها کل آسیب های اقتصادی (دادگاه های پزشکی و دستمزد از دست رفته) را می گیرند و آنها را با تعدادی از آسیب های خاص بین 1.5 و 5 ضرب می کنند (1.5 به 2) برای آسیب های بافت نرم با بازیابی سریع استفاده می شود.

هنر مذاکره: شرکت بیمه مشترک تاکتیک

هنگامی که تنظیم کننده یک ارزیابی اولیه را انجام داد، روند مذاکره آغاز می شود.این به ندرت یک مبادله سریع یا ساده است.شرکت های بیمه مذاکره کنندگان حرفه ای را استخدام می کنند که از تاکتیک های مختلفی برای حفظ مقادیر کم هزینه استفاده می کنند.

پیشنهاد اول کم توپ (LLT 1) این رایج ترین تاکتیک است.شرکت بیمه گران ارائه اولیه بسیار کم برای تست مدعیان وانژوئنوس؛ حل و فصل و ببینید که آیا آنها برای یک بررسی سریع و آسان اگر مدعی قبول می کنند، بیمه گران صرفه جویی در پول قابل توجه.
عدم مسئولیت: حتی در موارد روشن، تنظیم کنندگان ممکن است استدلال کنند که مدعی برخی از درصد از خطا را در قوانین نسبتا ناچیزی دارند، این می تواند به طور متناسب مقدار حل و فصل را کاهش دهد، به عنوان مثال، استدلال می کند که مدعیان فقط قبل از تصادف می تواند کاهش 20٪ در پرداخت پرداخت را توجیه کند.
صف و سکوت: شرکت های بیمه می دانند که احزاب مجروح اغلب تحت فشار مالی هستند، با تأخیر در تحقیقات، توقف در پاسخ دادن به تماس ها، و یا کشیدن روند تایید، آنها یک فشار مالی ایجاد می کنند.
(FLT:0) تجاوز به شکاف های پزشکی: اگر یک ادعا کننده از دست بدهد، قرار ملاقات یا چند روز از درمان خارج می شود، تنظیم کننده استدلال می کند که آسیب ها آن قدر شدید نیستند.
درخواست یک نسخه امضا: قبل از ارسال چک حل و فصل، تنظیم کننده نیاز به مدعی برای ثبت یک حق رای و صدور یک حق امتیاز، این سند را از بین می برد و این حق را دارد که دوباره از حزب بی طرف شکایت کند.

تشخیص و پاسخ به روش های بیمه بد

در حالی که تنظیم کنندگان حق دارند که ادعاهای مربوط به تحقیق و رقابت را مطرح کنند، یک خط قانونی وجود دارد که نمی توانند از آن عبور کنند، هنگامی که یک شرکت بیمه به طور غیر منطقی منافع مالی خود را بالاتر از منافع صاحبان سیاست یا مدعیان آسیب دیده قرار می دهد، ممکن است در بد ایمان [FLT 1] عمل کند.

بدون شک انکار ادعای معتبر بدون تحقیقات کامل.
عدم ارتباط با بیمه یا مدعی
ارائه زبان سیاست یا قانون برای توجیه انکار
عدم موافقت در محدودیت های سیاستی زمانی که مسئولیت روشن است، افشاء کننده سیاست مداران به ریسک مالی شخصی (به عنوان مثال، قضاوتی که بیش از حد سیاست است).
بیمه نامه را برای دریافت مزایایی که به وضوح بدهکار هستند، تهیه کنید.

اگر بیمه گر به اعتقاد بد عمل کرده باشد، عواقب آن می تواند شدید باشد.[۱] دادگاه ممکن است خسارت های زیادی را به مراتب بیش از حد محدودیت های سیاست، از جمله مجازات ها و هزینه های وکیل، قوانین ایالتی که بر این شیوه ها اعمال می شود، به عنوان مثال، قانون کالیفرنیا اجازه می دهد تا خسارت های مجازات در موارد تقلب، سرکوب یا سوء استفاده از اطلاعات بیشتر، بررسی (FLT:0Calialifornia Code) برای تشخیص مواد غذایی، اغلب موارد نقض قانونی را در مورد اعتماد قانونی را فراهم می کند.

سطح میدان بازی: ارزش نمایندگی حقوقی

سیستم بیمه یک صنعت 800 میلیارد دلاری با منابع گسترده اختصاص یافته به حداقل رساندن پرداخت است.یک فرد بی نظیر در حال مذاکره تنها در برابر تیم های تنظیم کننده، اقتصاددانان و وکلا است که هر سال صدها ادعای را اداره می کنند، این شاید مهم ترین مزیت شرکت بیمه است.

ساختار هزینه های قاره

اکثر وکلای آسیب شخصی بر اساس هزینه (FLT:0) مالیات بر اساس کار می کنند، این بدان معنی است که وکیل تنها پرداخت می شود اگر آنها با موفقیت جبران خسارت برای شما بهبود می یابند، هزینه آنها به طور معمول درصد از تسویه حساب و یا قضاوت است.این ساختار مطابقت وکیل و نقل قول؛ منافع مستقیم با مشتری و مشتری؛ منافع: به حداکثر رساندن هزینه های کار (F) برای اطلاع از طریق ارائه خدمات حقوقی بیشتر نمی تواند هزینه های دسترسی به افراد را فراهم کند.

چگونه دادستان ها ارزش پرونده را افزایش می دهند

مطالعات به طور مداوم نشان می دهد که مدعیان به طور قابل توجهی از کسانی که به تنهایی مذاکره می کنند، سکونت بیشتری دریافت می کنند.

ارزیابی و ارزیابی: یک وکیل با تجربه می داند که یک مورد در واقع ارزش بر اساس صلاحیت، آسیب های خاص و چشم انداز مسئولیت فریب خورده است.
شبکه های حرفه ای: وکلا دسترسی به کارشناسان پزشکی، بازسازی حوادث و کارشناسان حرفه ای که می توانند گواهی برای اثبات ارزش ادعا ارائه دهند.
تهدید به صدور مجوز: [FLT 1] قوی ترین اهرم یک مدعی است که توانایی ثبت یک شکایت نامه شرکت های بیمه به طور جدی تر به نمایندگی از مدعیان به دلیل آنها می دانند که اگر یک حل و فصل منصفانه به دست آمده است، پرونده به دادگاه ادامه می دهد، که در آن بیمه گران خطر یک حکم بسیار بزرگتر.
[FLT: 1] وکلا مدیریت الزامات پیچیده دادرسی، مانند کشف، رسوب و حرکت، آنها همچنین ارتباط با بیمه گران را اداره می کنند، جلوگیری از مدعی شدن از فشار و یا فریب به اظهارات زیان آور.

نتیجه گیری: محافظت از بهبود مالی و فیزیکی

نقش یک شرکت بیمه در یک ادعای آسیب شخصی این نیست که شریک یا یک evaluator خنثی، این یک نقش خصومت آمیز است که توسط انگیزه سود و تعهد قانونی به سهامداران طراحی شده است تا مسئولیت سالانه را مدیریت کند، نه به طور کامل قربانی هر مرحله از فرایند، از بیانیه اولیه ثبت شده برای حل و فصل نهایی مذاکره، به حداقل رساندن اقدامات استاندارد مالی، و نه درخواست های نظارت شخصی.

برای فرد مجروح، دانش بهترین دفاع است. درک سیستم بیمه و مقررات؛ منطق داخلی شما را قادر می سازد تا تاکتیک های ناعادلانه را تشخیص دهید و در برابر ارزش های غیر منطقی عقب نشینی کنید، چه شما تصمیم بگیرید که خودتان ادعای خود را اداره کنید یا وکیل حقوقی را حفظ کنید، باید با درک واضح از سهام، روند را بررسی کنید.