Table of Contents

درک اینکه چرا اختلافات هزینه های پزشکی اتفاق می افتد

عدم توافق هزینه های درمانی بعد از تصادف اتومبیل رایج و ناشی از چندین عامل کلیدی است. مکررترین علت یک درگیری بین ارائه دهنده خدمات بهداشتی و شرکت بیمه در مورد ضرورت یا معقول بودن درمان است، به عنوان مثال، یک بیمه گر ممکن است استدلال کند که MRI توصیه شده یا مجموعه ای از جلسات درمانی فیزیکی به طور مستقیم به تصادف مربوط نیست، در حالی که پزشک شما اصرار دارد که شما را به تاخیر در بخش های ارتباطی بزرگ (از جمله پاسخ دادن به گزارش های نادرست) و یا رد کردن اتهامات مربوط نمی کند.

سیاست های بیمه خود شامل شرایط پیچیده ای برای تفسیر است. عبارت "منطقی و عرفی" یک نبرد مکرر است: بیمه گران شما تنها می توانند هزینه متوسط در منطقه شما را پوشش دهند، اما لایحه ارائه دهنده شما ممکن است از آن فراتر رود، برخی از سیاست ها درمان های خاص مانند مراقبت های کایروپاتیک یا روش های تجربی را حذف می کنند، حتی زمانی که توسط یک پزشک تجویز می شود، که حساب های اولیه را در مقایسه با کاهش هزینه های بیمه، اغلب موارد بیمه ای که به طور موثر می تواند باعث حل و کاهش هزینه های داده های قانونی شود.

حقوق شما پس از یک تصادف پزشکی

شما حقوق قانونی و قراردادی در مواجهه با اختلاف هزینه پزشکی در سیاست بیمه خود دارید، شما حق دارید که توضیح روشنی از مزایا (EOB) و دلایل خاص هر انکار یا کاهش شبکه پرداخت داشته باشید، اکثر ایالت ها قوانینی دارند که بیمه گران برای پاسخ به اختلافات در یک بازه زمانی خاص، اغلب 30 تا 60 روز، به علاوه، هیچ قانون غافلگیری که در مورد تمدید خودرو در سال 2022 انجام شد، اما خدمات اورژانس پزشکی و خدمات پس از آن را محدود نمی کند.

شما همچنین حق دارید که تصمیمات بیمه را در داخل (از طریق فرآیند خود بیمه) و به صورت خارجی (از طریق یک سازمان بررسی مستقل) بگیرید، برخی از ایالت ها یک برنامه کمک مالی رایگان یا مصرف کننده برای کمک به شما در جهت هدایت شکایات ارائه می دهند.

درک توضیح مزایای شما (EOB)

EOB شما یک سند حیاتی است.این نشان می دهد تاریخ خدمات، اتهامات ارائه شده، مبلغ مجاز، پرداخت بیمه گران و آنچه شما ممکن است بدهکار است.اگر شما یک "مسئولیت بیمار" را ببینید که شما باور دارید اشتباه است، EOB نقطه شروع شما برای سوال از بیمه یا ارائه دهنده است. نگه داشتن همه EOB برای هر ادعای مربوط به تصادف؛ آنها برای پیگیری و هماهنگی اختلافات ( / بیمه خودکار) و بیمه اتومبیل.

راهنمای گام به گام برای حل اختلافات هزینه های پزشکی

۱- به طور تقریبی لایحه ها و بیانیه های بیمه خود را بررسی کنید

با به دست آوردن صورتحساب های مورد نظر از هر ارائه دهنده خدمات بهداشتی درگیر شروع کنید: اطلاعات نادرست بیمار، اتهامات تکراری برای همان سرویس، هزینه های داروهای یا لوازمی که دریافت نکرده اید یا کدهای صورتحساب نادرست (کد های زمانی بالینی برای هر گونه تفاوت توجه به مارک شناسی) مقایسه کنید.

۲- جمع آوری مستندات جامع

جمع آوری همه چیز مربوط به تصادف و درمان شما: گزارش پلیس، اسناد بیمه، تمام سوابق پزشکی و یادداشت ها از پزشکان، نتایج آزمون، سوابق نسخه، مکاتبات با بیمه گران و ارائه دهندگان و هر گونه موافقت نامه کتبی (مانند نامه های حفاظت از یک شرکت حقوقی) سازماندهی این در یک پوشه یا فایل دیجیتال با داشتن اسناد کامل موقعیت شما را تقویت می کند زمانی که شما یک اتهام یا انکار ایجاد می کنید، از طریق تداوم حوادث، نشان می دهد.

۳- ارتباط واضح با همه طرف ها

با دفتر صورتحساب ارائه دهنده خدمات بهداشتی و بخش ادعاهای شرکت بیمه خود تماس بگیرید: "چرا این ادعا انکار شده است؟" "کد دقیق صورتحساب مورد استفاده چیست؟" "آیا می توانید سوابق پزشکی را که از این شارژ حمایت می کنند؟" یک ثبت از هر تماس تلفنی، از جمله تاریخ، زمان، نام شخصی که با آن صحبت می کنید، و یک بحث مختصر از طریق این نامه های ارسال مودبانه حل شده است.

۴- درخواست رسمی با شرکت بیمه خود

اگر ارتباطات مستقیم شکست بخورد، فرایند درخواست تجدید نظر داخلی بیمه کننده را آغاز کنید.این معمولاً به نامه ای درخواست شده نیاز دارد که به وضوح بیان می کند که چرا با تصمیم مخالف هستید، ارجاع دادن زبان سیاست خاص و اسناد پزشکی (نه نسخه های اصلی) از شواهد مربوطه - اگر یادداشت های پزشکی، نتایج آزمون و هر نامه از ضرورت پزشکی را ذکر کنید، اکثر بیمه گران دارای مهلت های دقیق برای درخواست درخواست (اغلب به صورت درخواست درخواست شما) هستند، پس از دریافت درخواست شما می تواند به صورت درخواست شما را رد کند و بلافاصله درخواست شما را رد کند.

۵- یک مشاور یا مشاور پزشکی را به کار بگیرید

برای اختلافات پیچیده یا با دلار بالا، استخدام یک مدافع لایحه پزشکی حرفه ای می تواند مقرون به صرفه باشد.این کارشناسان می دانند که چگونه خطاهای پنهان را شناسایی کنند، با ارائه دهندگان مذاکره کنند و فرآیند درخواست را هدایت کنند.آنها معمولاً با ساعت (۷۵-۲۰۰ دلار) یا درصد پس انداز (اغلب ۲۵-۳۵ درصد) می توانند از طریق سازمان هایی مانند [FLT] پشتیبانی کنند.

۶- مشاوره حقوقی را در هنگام انتخاب بالا دنبال کنید

اگر اختلاف شامل بدهی های پزشکی قابل توجه باشد، ادعای انکار شده که درمان شما را تهدید می کند یا اگر شرکت بیمه در ایمان بد عمل می کند (مانند نادیده گرفتن مهلت یا نادرست شرایط سیاست)، با وکیل آسیب شخصی یا وکیل حقوقی بیمه مشورت کنید (به عنوان مثال، هنگامی که اختلاف با یک ادعای مسئولیت مرتبط است) - به عنوان مثال، اگر در موارد بیمه گران رد صلاحیت برای مشاوره شخصی (برای مشاوره های شخصی) و یا مشاوره های شخصی توصیه های شخصی توصیه های شخصی را ارائه دهد.

اهمیت مستندات علمی

بسیاری از اختلافات به مفهوم "ضرع پزشکی" وابسته هستند، اغلب بیمه کنندگان پوششی را برای درمان هایی که از نظر آنها ضروری نیستند یا مستقیماً ناشی از این حادثه نیستند، انکار می کنند.

  • یک گزارش کتبی توضیح می دهد که چگونه هر درمان مربوط به صدمات تصادف است، با یافته های عینی (به عنوان مثال، MRI نشان می دهد که فتق دیسک، کاهش دامنه حرکت اندازه گیری شده در امتحان).
  • یک برنامه درمانی با اهداف خاص، مدت زمان انتظار و فرکانس بازدید.
  • پیشرفت یادداشت هایی را نشان می دهد که بهبود عملکرد یا بدتر شدن را نشان می دهد.

درخواست نامه ای از ضرورت پزشکی (LMN) از پزشک خود، که به صراحت بیان می کند که چرا یک آزمایش خاص، روش یا درمان برای بهبودی شما مورد نیاز است، LMN باید دستورالعمل های بالینی مانند کسانی که از کالج آمریکایی رادیولوژی یا انجمن فیزیوتراپی آمریکا استفاده می کنند، ارجاع دهد.

درک انواع پوشش بیمه در ادعاهای پزشکی تصادف

هزینه های درمانی پزشکی پس از تصادف اتومبیل معمولاً تحت پوشش چندین لایه بیمه قرار می گیرد که هر کدام از آنها دارای قوانین و پتانسیل خود برای اختلافات هستند.

حفاظت از آسیب های شخصی (PIP)

در ایالت هایی که بیمه بدون نقص دارند، PIP هزینه های پزشکی را بدون در نظر گرفتن اینکه چه کسی باعث ایجاد این تصادف شده است، تا حد سیاست شما، اختلافات اغلب بر محدودیت های پوششی ایجاد می شود و اینکه آیا درمان "به طور پزشکی ضروری" است، همانطور که توسط سیاست تعریف شده است، PIP همچنین ممکن است دارای محدودیت هایی مانند یک کلاه در چیروپراکتیک یا مراقبت های دندانپزشکی باشد.

پوشش پرداخت های پزشکی (MedPay)

این پوشش اختیاری هزینه های پزشکی را به حد سیاست شما، مانند PIP پرداخت می کند، اما معمولا با اختلافات کمتری، MedPay پوشش "اولین دلار" است - هیچ کسر - بنابراین می تواند هزینه درمان فوری را پرداخت کند در حالی که شما مسئولیت بیمه را مرتب می کنید. بیمه گران هنوز ممکن است ادعاهای مربوط به درمان هایی را که به طور مستقیم به تصادف مربوط نمی شوند، انکار کنند، اما MedPay اغلب محدودیت های پزشکی کمتری دارد اگر سیاست شما نیاز به بیمه درمانی خسته باشد.

بیمه درمانی

بیمه گر سلامت شما ممکن است برای درمان مربوط به تصادف پرداخت کند، اما آنها اغلب به دنبال بازپرداخت از هر گونه بیمه اتومبیل شما (از طریق زیرمجموعه) اختلافات می تواند رخ دهد اگر بیمه بیمه بیمه درمانی تاخیر پرداخت و یا اختلاف مقدار، ترک شما با صورتحساب. برخی از برنامه های بهداشتی محرومیت تصادف و یا نیاز به هماهنگی مزایای با بیمه خودرو.

بیمه مسئولیت راننده At-Fault

اگر راننده دیگری این تصادف را ایجاد کند، بیمه مسئولیت آنها باید هزینه های پزشکی شما را تا حد اختلافات در اینجا رایج باشد: بیمه گران ممکن است استدلال کنند که برخی از درمان ها بیش از حد، غیرضروری، یا مربوط به تصادف است، این جایی است که اسناد پزشکی قوی و نمایندگی قانونی حیاتی می شوند. بیمه گران در این صورت ممکن است با به حداقل رساندن هزینه های مراقبت های پزشکی آینده، خدمات درمانی ارائه دهند.

بیمه درمانی یا Medicaid

اگر شما تحت پوشش Medicare یا Medicaid، قوانین ویژه اعمال می شود، این برنامه ها حق دارند پرداخت ها را از هر گونه حل و فصل یا قضاوت تحت قانون پرداخت موقت Medicare ثانویه بهبود دهند، اختلافات می تواند بوجود آید اگر دولت ادعا کند که بازپرداخت درمان شما فکر می کند که به تصادف مربوط نیست.

سناریوهای مشترک که منجر به اختلافات می شوند

شرایط پیش از آن در مقابل صدمات ناشی از تصادف

افراد مبتلا اغلب استدلال می کنند که آسیب های شما از قبل موجود یا تشدید شده توسط یک وضعیت قبلی، نه تصادف، پزشک شما باید به وضوح ارتباط بین تصادف و نیاز به درمان را مستند کند، از جمله یافته های عینی از تصویربرداری یا معاینه فیزیکی اجتناب از هر گونه شکاف در درمان که می تواند مورد بحث قرار گیرد که وضعیت شما قبل از تصادف بهبود یافته است.

استفاده از تصویربرداری تشخیصی

MRI، سی تی اسکن و اشعه ایکس اغلب مورد بحث قرار می گیرند.اینرز ممکن است بگوید که آنها زودرس هستند، نه توسط علائم، و یا بیش از حد گران قیمت است.در صورتی که ارائه دهنده شما ضرورت نوشتن را توجیه می کند، دستورالعمل های بالینی را از کالج رادیوگرافی آمریکا ارجاع می دهد، گاهی اوقات یک اشعه ایکس ساده کافی است؛ اگر MRI بدون نشانه روشنی سفارش داده شده باشد، بیمه کننده ممکن است نامه متقاعد کننده را از تشخیص پیشرفته (به عنوان مثال تشخیص).

درمان فیزیکی طولانی مدت یا مراقبت از Chiropractic

درمان های مداوم اغلب به عنوان بیش از حد مورد توجه قرار می گیرند. آماده برای نشان دادن بهبود عملکردی و یک برنامه درمانی روشن با اهداف هستند.برخی از سیاست ها تعداد بازدید ها را دارند یا نیاز به پیش نویسنده شدن دارند.اگر پیشرفت اسناد قابل اندازه گیری شما (به عنوان مثال افزایش دامنه حرکت، کاهش نمرات درد)، این مورد را تقویت می کند.

بهبود سلامت و پیشگیری از سلامت

پس از پرداخت بیمه کننده سلامت برای درمان، ممکن است خواستار بازپرداخت از حل و فصل خودکار خود شوند، این می تواند منجر به اختلافات شود اگر بیمه کننده سلامت بیش از حد مبلغی که بدهکار هستند یا اگر شما مخالف این هستید که برخی از پرداخت ها مربوط به تصادف هستند، قوانین ایالتی در مورد اینکه چگونه بیمه گران بهداشت می توانند بهبود یابند (در برخی از ایالت ها، آنها باید دروغ خود را با درصد برای وکیل هزینه کاهش دهند).

چگونه از اختلافات قبل از شروع آنها جلوگیری کنیم

مراحل پیشگیرانه می تواند زمان و استرس را صرفه جویی کند، قبل از دریافت هر گونه درمان پزشکی، تأیید با شرکت بیمه خود که ارائه دهنده در شبکه است (اگر برنامه شما دارای محدودیت های شبکه است) در مورد محدودیت های پوشش، کسر، پرداخت های مشترک، و اینکه آیا پیش از مجوز برای برخی از خدمات مانند جراحی، تصویربرداری، یا مشاوره سلامت روان لازم است.

اگر از بیمه اتومبیل خود PIP یا MedPay استفاده می کنید، از تنظیم کننده برای لیستی از ارائه دهندگان یا امکانات مورد علاقه خود در منطقه خود بپرسید، برخی از بیمه گران تخفیف های قراردادی با گروه های پزشکی خاص دارند؛ استفاده از آنها می تواند مقادیر صورتحساب را کاهش دهد و از اختلافات در مورد نرخ های "منطقی و معمول" جلوگیری کند.

وقتی که نیاز به میانجیگری یا داوری است

برخی از اختلافات فراتر از درخواست های ساده افزایش می یابد. میانجیگری شامل یک شخص ثالث خنثی است که به هر دو طرف کمک می کند تا به توافق داوطلبانه برسند، کمتر رسمی است و می تواند سریع تر و ارزان تر باشد. داوری رسمی تر است - تصمیم داور اغلب الزام آور است، به ویژه اگر سیاست بیمه شما شامل یک بند داوری باشد، هر دو گزینه در اختلافات پزشکی تصادف رایج هستند، به ویژه هنگامی که مسئله در مورد مقدار بیمه نامه های احتمالی شما مشورت می کند، و در نظر گرفتن برخی از طریق برخی از طریق برخی از طریق گزینه های بیمه نامه های بیمه نامه های خاص، به شما، در نظر شما، و در نظر گرفتن برخی از طریق محدودیت های قانونی که شما، به شما، در مورد اینکه آیا شما در نظر گرفتن حق بیمه نامه های قانونی خاص، توصیه های قانونی خاص، به شما، به شما، هر دو گزینه های قانونی خاص، هر دو گزینه های قانونی که شامل یک پرونده های قانونی که شامل یک پرونده های قانونی است.

معامله با ارائه دهنده پزشکی Liens

در برخی موارد، ارائه دهنده خدمات بهداشتی یک دروغ در محل سکونت یا قضاوت تصادف شما قرار خواهد داد، به این معنی که آنها حق دارند بخشی از پولی که برای پوشش هزینه های درمان خود بازیابی می کنید، اختلافات ناشی از مقدار دروغ است، به ویژه اگر از آنچه که شما باور دارید منطقی است یا اگر ارائه دهنده امتناع از مذاکره کند، حق دارید که یک دروغ را در دادگاه به چالش بکشید، اما انجام دادن به تاخیر، اغلب نیاز به پرداخت مبلغ مشخصی از طریق پرداخت هزینه های پرداخت شده است.

نتیجه گیری: کنترل اختلافات قانونی پزشکی خود را در نظر بگیرید

رسیدگی به اختلافات مربوط به هزینه های درمان پزشکی پس از تصادف خودرو به ندرت ساده است، اما شما مجبور نیستید بدون برنامه با آن مواجه شوید، با درک دلایل رایج، دانستن حقوق خود و پیگیری یک فرایند ساختار یافته بررسی، مستندات، ارتباطات و درخواست، شما می توانید به طور موثر با آن مواجه شوید، زمانی که سهام بالا هستند - چه به دلیل حساب بزرگ، بد، و یا بیمه پیچیده - به شما کمک می کند تا از دسترسی حرفه ای و یا به وضعیت شخصی خود محافظت کنید.