هنگامی که یک ادعا آسیب ثبت می شود، شرکت های بیمه بلافاصله مجموعه ای پیچیده از دکترین های قانونی و تاکتیک های مذاکره را برای محافظت از خط پایین خود اعمال می کنند.این استراتژی ها از دفاع مبتنی بر خطا به بازی های ظریف که برای به حداقل رساندن یا انکار جبران خسارت های شخصی طراحی شده اند، بسیار بهتر است تا شواهد درست را جمع آوری کنند، پیش بینی و از اشتباهات پر هزینه، این مقاله را بررسی می کنند که اغلب در عمل به طور موثر توضیح می دهد.

دفاع قانونی بر اساس خطا و مسئولیت

شرکت های بیمه اغلب با تغییر مسئولیت از طرف مدیر عامل و بر طرف مجروحان شروع می شوند.این استدلال های قانونی می توانند به طور چشمگیری کاهش یا از بین بردن بهبودی در صورت موفقیت آنها.

1- مشارکت و عدم صلاحیت مقایسه

رایج ترین دفاع این است که مدعیان تا حدودی یا کاملاً در خطا بوده اند.این تاثیر به طور کامل به کشوری بستگی دارد که در آن ادعا ثبت شده است.

غفلت از شتاب و تردید قانون در آلاباما، مریلند، کارولینای شمالی، ویرجینیا و واشنگتن، D.C. تحت این قانون سخت، حتی 1٪ در مورد بخش ادعا کننده تمام بازیابی است.به عنوان مثال، یک پیاده برخورد در حالی که عبور از میان بلوک که 5٪ مسئول این شهرک های بیمه گران است، این ادعا را رد می کند که ادعا می کنند یا رد می کنند که ادعا می کنند.

غفلت نسبی بسیار رایج است و در دو فرم اولیه قرار دارد [به صورت تقریبی در ایالات مانند کالیفرنیا، فلوریدا، نیویورک و آلاسکا] اجازه می دهد بازیابی حتی اگر ادعا می شود که 99٪ در خطا است، اما کاهش می دهد [F2٪] ادعا می تواند به طور نسبی (F5٪ از آسیب برساند (و هنوز هیچ چیز کمتر از آن استفاده نمی تواند.

تنظیم کنندگان بیمه به دنبال هر گونه مدرکی از رفتار مشارکت کنندگان هستند: عدم سیگنال، سرعت، نه پوشیدن کمربند ایمنی، و یا نقض قوانین ترافیک.

چگونه با این دفاع مقابله کنیم

قوی ترین پاسخ این است که شواهد فوری و عینی از خطای اصلی طرف مقابل را جمع آوری کنید.فیلم های Dashcam، ضبط دوربین های ترافیک و حساب های شاهدان عینی معتبر می توانند نشان دهند که اقدامات مدعی در شرایط معقول بوده است.در ایالت هایی که دارای خطای نسبی هستند، حتی درصد کمی از غفلت راننده دیگر می تواند بهبود قابل توجهی را حفظ کند.

۲- عدم وجود Causation

حتی زمانی که خطا روشن است، بیمه گران اغلب استدلال می کنند که صدمات خاص ناشی از تصادف نیست، این دفاع اغلب زمانی رخ می دهد که تأخیری بین این حادثه و درمان پزشکی وجود دارد یا زمانی که مدعی دارای شرایط پیش از این است.

به عنوان مثال، پس از یک برخورد عقب پایان، یک تنظیم کننده ممکن است به MRI قدیمی نشان دهد که بیماری دیسک خفیف و دژنراتژیک را نشان می دهد تا استدلال کند که درد پشت از قبل موجود است و غیر مرتبط است.برای مقابله با این، کارشناسان پزشکی می توانند در مورد اینکه چگونه تروما یک وضعیت موجود را تشدید می کند، شهادت دهند و متهم به بدتر شدن این وضعیت می شود.

مستندات پزشکی Thorough بسیار مهم است. تصویربرداری خط مقدم قبل از تصادف، امتحانات پیگیری بلافاصله پس از آن، و زنجیره ای روشن از شکایات سر و صدا و صدا همه استدلال های کاتتر را رد می کند. Gaps در درمان یا گزارش های علائم متناقض تبدیل به نقاط کانونی برای این دفاع، بنابراین مدعیان باید به دنبال مراقبت فوری و حفظ یک روایت ثابت.

۳- اساسنامه محدودیت ها

هر ایالت یک مهلت را تحمیل می کند – به طور معمول یک تا شش سال – برای ثبت یک شکایت شخصی – اگر این ادعا در داخل آن پنجره ثبت نشده باشد، دادگاه بدون توجه به شایستگی، این دفاع را بدون تردید افزایش خواهد داد اگر حتی یک روز تاخیر را ببینند.

مهلت ها با دولت متفاوت هستند و با ادعا نوع عمل پزشکی اغلب محدودیت های کوتاه تری دارند و ادعاهای علیه نهادهای دولتی ممکن است در عرض 30 تا 90 روز به اطلاع برسد. شاکیان باید فوراً با یک وکیل مشورت کنند تا تنظیم کنندگان بیمه قابل اجرا را تأیید کنند که گاهی اوقات در مذاکرات طولانی مدت شرکت می کنند، به این امید که مدعیان مهلت ثبت نام شفاهی یا مذاکرات مداوم را از دست نخواهند داد.

۴- فرض ریسک

این دفاع استدلال می کند که مدعیان به طور داوطلبانه خطرات شناخته شده را پذیرفته اند، اغلب در مواردی که شامل ورزش، پارک های تفریحی یا فعالیت های ذاتاً خطرناک است، مطرح می شود، به عنوان مثال، اسکی که به یک درخت برخورد می کند، ممکن است به آنها گفته شود که خطرات اسکی، از جمله برخوردها، به طور مشابه، یک تماشاچی که در یک بازی بیسبال ضربه می زند، ممکن است توسط "قانون توپ پایه" در بسیاری از ایالت ها ممنوع باشد.

فرض ریسک می تواند بیان (یک معافیت امضا شده) یا ضمنی (نشان دادن آگاهی) باشد، دادگاه ها این عملیات را به دقت مورد بررسی قرار می دهند، به ویژه هنگامی که آسیب ناشی از غفلت از خطرات عادی است - مانند یک آسانسور اسکی ضعیف یا یک محافظ معیوب اگر معافیت بیش از حد گسترده باشد یا فعالیت ذاتا خطرناک است، دادگاه ها ممکن است از اجرای آن به عنوان یک نوار کامل برای بهبودی خودداری کنند.

۵- عدم آسیب های مییت

احزاب آسیب دیده وظیفه دارند که گام های معقولی برای به حداقل رساندن خسارت ها بردارند.اگر یک بیمه گر نشان دهد که مراقبت های پزشکی مشکوک، قرار ملاقات های پیگیری از دست رفته یا درمان توصیه شده را رد کرده اند، می تواند استدلال کند که خسارت های اجتناب ناپذیر نباید جبران شود.

به عنوان مثال، فردی که هفته ها منتظر است تا پزشک را برای کمر درد ببیند و سپس ادعا کند که مسائل جاری ممکن است با این استدلال مواجه شود که مداخله زودهنگام می تواند از مشکلات مزمن جلوگیری کند، به طور مشابه، امتناع از جراحی که پزشک لازم است می تواند موجب کاهش یا کاهش آسیب شود.

دفاع بر اساس محدودیت های سیاست و انحصار

علاوه بر استدلال های مبتنی بر خطا، بیمه گران اغلب به زبان سیاست خاص یا دکترین های حقوقی که پوشش را محدود می کنند، تکیه می کنند.

۱- عدم رعایت قوانین انحصاری

سیاست های بیمه به طور کلی پوشش آسیب های ناشی از سیاست مدار را رد می کنند.اگر متهم مشت بزند یا عمدا آسیب وارد کند، بیمه کننده ممکن است پوشش را انکار کند، و مدعی را برای تعقیب شخصا متهم - که ممکن است دارایی های کمی داشته باشد، درک زبان سیاست و اینکه آیا عمل واقعا عمدی (در مقابل غفلت) است، بحرانی است.

۲- محدودیت های جبران خسارت های کارگران یا قراردادی

برخی از ادعاهای ممنوع است زیرا آسیب ناشی از یک رابطه قراردادی یا اشتغال است، به عنوان مثال، اگر یک پیمانکار مستقل در یک محل کار آسیب دیده باشد، ممکن است دسترسی آنها به بیمه خود یا ادعای جبران خسارت کارکنان محدود شود، نه یک سیاست مسئولیت عمومی، به طور مشابه، برخی از فعالیت ها ممکن است در زیر سیاست های تجاری حذف شود اگر آنها خارج از محدوده پوشش قرار بگیرند.

۳- محدودیت های کلامی یا بدون فقر

در ایالت های بدون شکست مانند میشیگان، نیویورک و فلوریدا، مدعیان باید آستانه "آسیب جدی" را قبل از اینکه بتوانند برای درد و رنج شکایت کنند، ملاقات کنند.اینرز اغلب استدلال می کند که آسیب ها جزئی و پایین تر از آستانه، محدود کردن بازیابی به صورتحساب های پزشکی و حقوق از دست رفته ضروری است تا نشان دهد که آسیب با تعریف قانونی دولت مطابقت دارد.

شرکت بیمه تاکتیک در عمل

علاوه بر دفاع رسمی قانونی، بیمه گران تاکتیک های مذاکره استراتژیک را برای کاهش ادعاهای ارزش گذاری و مدعیان فشار در شهرک های کم استفاده می کنند.

پیشنهاد های اولیه تسویه حساب های کمبال

مدت کوتاهی پس از یک تصادف، یک تنظیم کننده ممکن است یک حل و فصل سریع ارائه دهد که به نظر می رسد جذاب به کسی که با صورتحساب های نصب مواجه است، این پیشنهادات اولیه تقریبا همیشه پایین تر از ارزش ادعای واقعی است.آنها قبل از اینکه تمام میزان آسیب شناخته شده است و به طور معمول نیاز به ادعایی برای ثبت یک آزاد شدن کامل از ادعاهای آینده دارند.

متقاضیان هرگز نباید یک پیشنهاد اول را بدون مشورت با یک وکیل بپذیرند.یک رویکرد محتاطانه این است که صبر کنید تا پزشک درمان به "حداکثر بهبود پزشکی" (MMI) قبل از بحث در مورد مقادیر حل و فصل برسد، این تضمین می کند که تمام هزینه های پزشکی آینده برای آن محاسبه می شود.

۲- درخواست های ثبت شده

مدت کوتاهی پس از ثبت یک ادعا، یک تنظیم کننده ممکن است درخواست یک بیانیه ثبت شده را بدهد، این به نظر می رسد روتین است، اما تنظیم کننده آموزش داده می شود تا از سوالات پیشرو طراحی شده برای ایجاد تناقض یا پذیرش سوال بپرسد، به عنوان مثال، اگر مدعی بگوید "من خوب هستم" درست بعد از تصادف - حتی اگر آنها در شوک یا آدرنالین درد هستند - که بعدا می تواند ادعا کند که آسیب جزئی است.

متقاضیان باید به طور مودبانه کاهش دهند تا زمانی که با یک وکیل صحبت کرده باشند، بیانیه های کتبی آماده با مراقبت جایگزین امن تری هستند.

نظارت بر رسانه های اجتماعی و نظارت بر رسانه های اجتماعی

شرکت های بیمه گاهی اوقات محققان خصوصی را استخدام می کنند تا مدعیان را در فعالیت هایی که با آسیب های ادعا شده مخالف هستند، شرکت هایی که می گویند نمی توانند بازوی خود را پس از تصادف اتومبیل بلند کنند، پست های رسانه های اجتماعی نیز برای عکس ها و به روز رسانی هایی که مدعی هستند که مدعی هستند نمی توانند بازوی خود را پس از تصادف اتومبیل ها بالا ببرند، تحت تاثیر قرار می گیرند.

مدعیان باید در مورد آنچه که پس از یک تصادف آنلاین ارسال می کنند، بسیار محتاط باشند، حتی یک خود لبخند زدن با دوستان می تواند از زمینه برای به چالش کشیدن اعتبار گرفته شود. امن ترین سیاست این است که فعالیت رسانه های اجتماعی را به طور کامل در طول فرآیند ادعاها محدود کند، یا حداقل تمام حساب ها را به صورت خصوصی تنظیم کرده و از ارسال هر چیزی در مورد تصادف یا آسیب خودداری کند.

۴- عدم نیاز پزشکی

افراد بیمه اغلب استدلال می کنند که روش ها، آزمایشات یا درمان های خاصی از نظر پزشکی ضروری نیستند، این امر به ویژه با مراقبت های کایروپراکتیک، فیزیوتراپی و تصویربرداری تشخیصی مانند MRI ها رایج است. هدف این است که هزینه های پزشکی را که بیمه کننده باید پوشش دهد، محدود کند، که ارزش حل و فصل کلی را کاهش می دهد.

برای مقابله با این، مدعیان باید اطمینان حاصل کنند که پزشکان خود به وضوح نیاز پزشکی هر درمان را مستند می کنند، یادداشت پزشک توضیح می دهد که چرا MRI برای رد کردن یک دیسک ارثی مورد نیاز است می تواند متقاعد کننده باشد اگر بیمه گران هنوز از پرداخت امتناع می کنند، ممکن است مدعی نیاز به اعتماد به بیمه سلامت خود یا پرداخت از جیب و به دنبال بازپرداخت بعد داشته باشد.

۵- تاخیر در تاکتیک

برخی از بیمه گران عمدا فرآیند ادعاهای را به امید اینکه مدعی ناامید شود و پیشنهاد پایین تر را بپذیرد، ممکن است مستندات گسترده ای را درخواست کنند، اسناد و مدارک خود را از دست بدهند، تنظیم کنندگان را تغییر دهند یا به سادگی زمان طولانی برای پاسخ دادن به این امر را به ویژه هنگامی که صورتحساب های پزشکی و درآمد از دست رفته انباشته می شوند، می توانند استرس زا باشند.

مدعیان می توانند با تنظیم مهلت برای پاسخ، مستندسازی هر گونه ارتباط و ثبت یک شکایت در صورت لزوم، شرکت های بیمه با مجازات برای تاخیر غیر منطقی یا شیوه های بد ایمان مواجه شوند.

چگونه با این دفاع ها مقابله کنیم

دانستن دفاع و تاکتیک تنها نیمی از نبرد است. گام های فعال به طور قابل توجهی بهبود موقعیت مدعی است.

مستند همه چیز از آغاز

از لحظه حادثه، یک فایل دقیق را نگه دارید: عکس های صحنه، اطلاعات تماس، گزارش پلیس، سوابق پزشکی، صورتحساب ها و یک مجله درد، این اسناد به طور مستقیم دفاع از جمله عدم تشنج یا عدم کاهش را رد می کند.

فوراً به مراقبت پزشکی مراجعه کنید

حتی اگر احساس خوبی داشته باشید، یک دکتر را ببینید که آدرنالین می تواند آسیب ها را برای ساعت ها یا روزها پنهان کند و تاخیر به شما می دهد که مهمات بیمه گران برای بحث در مورد صدمات شما جزئی یا غیر مرتبط هستند.

به تنهایی با شرکت بیمه صحبت نکنید

تنظیم کنندگان بیمه مذاکره کنندگان حرفه ای هستند که هر روز ادعاهای خود را اداره می کنند، آنها در کنار شما نیستند و یک وکیل آسیب شخصی - حتی برای یک مشاوره رایگان - سطح زمینه بازی را می دانند.

بررسی شاهدان و بازسازی حوادث

در موارد پیچیده شامل مسئولیت یا کاتتر مورد بحث، شهادت متخصص می تواند عامل تصمیم گیری باشد.یک مهندس بیمکانیکی می تواند توضیح دهد که چگونه یک اثر خاص باعث آسیب خاص می شود. یک حسابدار قانونی می تواند ظرفیت درآمد از دست رفته را از دست بدهد.یک بازسازی کننده تصادف می تواند از علائم اسکی و آسیب های خودرو استفاده کند تا نشان دهد که راننده دیگر سرعت و یا شکست به دست آوردن این حرفه ای ها می تواند به طور موثر متقاعد کننده ترین بیمه را از بین ببرد.

قوانین و استثناهای دولت خود را بشناسید

از آنجا که قوانین به طور گسترده ای توسط دولت متفاوت است، لازم است قوانین خاصی را که برای ادعای شما اعمال می شود، درک کنید.برای مثال، برخی از ایالت ها استثنائاتی در مورد محدودیت های جزئی یا ادعاهای مربوط به صدمات دیرین دارند. دیگران اجازه می دهند که آسیب های تنبیهی در موارد غفلت شدید، آشنا کردن خود با این تفاوت ها یا اتکا به وکیلی که می تواند تفاوت قابل توجهی ایجاد کند.

منابع خارجی مانند راهنمای انجمن بار آمریکا برای آسیب شخصی و nolo] خلاصه کلی از غفلت نسبی ارائه می دهد زمینه اضافی در مورد این اصول حقوقی. در موسسه اطلاعات بیمه [FLT5:5:] پس زمینه ارائه می دهد که چگونه می توان به ارزیابی و محدودیت های دولت کمک کرد:

نتیجه گیری

شرکت های بیمه طیف گسترده ای از دفاع حقوقی و تاکتیک های عملی را برای محافظت از منافع مالی خود، از استدلال های بی نظیر و محرمانه برای پیشنهادات و نظارت های کم توپ، این استراتژی ها می تواند برای یک مدعی غیر قابل اثبات باشد، با درک این رویکرد های رایج و اتخاذ گام های فعال - مراقبت های پزشکی، پشتیبانی متخصص و مشاوره حقوقی - افراد می توانند از حقوق و پیگیری کامل اطلاعات، و آماده سازی، محافظت کنند و آماده سازی، سزاوار یک پرونده خاص است.