الدفاعات القانونية المشتركة في مطالبات التأمين

وتقوم شركات التأمين عادة بنشر مجموعة من الدفاعات القانونية للتقليل من الأجور أو رفضها، وهذه الدوافع متأصلة في لغة السياسة العامة، ولوائح التأمين الحكومية، وقانون السوابق القضائية المعمول به، فهمها الخطوة الأولى في تقييم قوة المطالبة وإعداد الطعن عند الضرورة، كما أن النادر هو أكثر الدفاعات احتجاجا، وكل منها في سياق العالم الحقيقي والضرر الاستراتيجي.

١ - الاستثناءات المتعلقة بالسياسات

وتتضمن معظم سياسات التأمين استبعادات صريحة تُنقش تغطية لأنواع معينة من الخسائر، ويعتمد المؤمنون على هذه الاستثناءات لحرمانهم من المطالبات التي قد تقع في نطاق منحة التغطية الواسعة، وتشمل الأمثلة المشتركة استبعادات من الأفعال المتعمدة، والارتداء والدموع، والفيضانات، والمخاطر النووية، والأضرار التي تسببها الآفات أو اللفظ، وعلى سبيل المثال، قد تغطي سياسة مالكي العقارات أضراراً بالريح، ولكن تستبعد صراحةً من حدوث فيضانات.

2- الافتقار إلى التغطية

وقد يؤكد المؤمنون أن نوع الخسارة لا يشمله مجرد اتفاق الضمان الذي تنص عليه السياسة العامة، وهذا يختلف عن الاستبعاد؛ ويعني أن السياسة لم تعد قط بتغطية هذا النوع من الأحداث في المقام الأول، فعلى سبيل المثال، أن سياسة توقف الأعمال التجارية الموحدة تغطي الدخل الضائع عندما يدفع صاحب المطالبة بفقدان الممتلكات التجارية إلى إغلاقها، ولكنها لا تغطي الكسب الفائت بسبب تراجع السوق أو تعطيل سلسلة الإمدادات.

3 - عدم دفع رسوم بريميومات

وإذا لم تُدفع الأقساط بالكامل وفي الوقت المناسب، يمكن للمؤمن أن يحرم من التغطية لأي مطالبات تنشأ خلال فترة الانقطاع، وهذا الدفاع مباشر ولكن يمكن الاعتراض عليه إذا كان بإمكان صاحب السياسة أن يثبت أن المؤمن قبل دفع متأخر، أو أصدر إشعارا بفترة سماح، أو لم يقدم إخطارا مناسبا بالنقض على النحو الذي يقتضيه قانون الدولة، فبعض الولايات التي تُرسل فيها شركات التأمين إشعارا بالإلغاء قبل انتهاء التغطية.

4- التمثيل أو الاحتيال

وبالإضافة إلى ذلك، فإن شركات التأمين تحقق بصورة روتينية في الادعاءات المتعلقة بعلامات الغش أو سوء التمثيل المادي، وإذا قدم صاحب السياسة معلومات كاذبة عن طلب ما - مثل عدم إثبات قيمة الممتلكات المؤمَّنة، أو عدم الكشف عن تاريخ الخسارة السابق، أو الكذب على الانتهاكات التي ارتكبت في سياقها - فإن المؤمن عليه قد يلغي السياسة ويرفض جميع الادعاءات المتعلقة بهذا التزييف، وحتى إذا كان سوء التمثيل غير مرتبط بالخسائر الحالية، فإن العديد من السياسات تسمح بإجراء عملية التزوير

5 - التأخر في إعداد ملفات أو نظام التقادم

أما سياسات التأمين وقوانين الولايات فتفرض مواعيد نهائية صارمة لتقديم المطالبات، ثم فيما يتعلق بتقديم الدعاوى القضائية إذا رفضت المطالبة، وقد تتطلب هذه السياسة إخطارا بالخسارة في غضون عدد معين من الأيام (مثلا، 30 يوما) وتقديم دليل رسمي على الخسارة في غضون 60 يوما أو 90 يوما، ولا يمكن أن يكون عدم استيفاء هذه المواعيد النهائية عائقا تماما أمام استردادها، وكثيرا ما يرفض المؤمنون المطالبات بأنها " فترة تنازل " حتى عندما يكون التأخير معقولا أو مسبوبا في ظروف معينة.

6 - الإهمال المقارن أو المساهم

وفي مطالبات المسؤولية، كثيرا ما يزعم المؤمنون أن إهمال صاحب السياسة قد أسهم في الخسارة، وفي إطار قوانين الإهمال النسبية، التي تنطبق في معظم الولايات، فإن استرداد المدّعي يقل بنسبة خطأهم في ذلك، وعلى سبيل المثال، إذا لم يقم مالك الأعمال بإصلاح تسرب معروف، مما يؤدي إلى ضرر في المياه، فإن المؤمن قد يشير إلى عدم قيام صاحب المطالبة بأعمال صيانة الممتلكات.

7- عدم تخفيف الأضرار

وكثيرا ما تفرض سياسات التأمين على صاحب السياسة العامة واجب اتخاذ خطوات معقولة للتقليل إلى أدنى حد من الخسائر بعد وقوع حادث، وإذا لم يتصرف المؤمَّن عليه على وجه السرعة لمنع حدوث المزيد من الضرر - مثل عدم إطفاء صمام المياه بعد انفجار الأنابيب أو ترك سقف متضرر معرض للأمطار - فإن المؤمن عليه قد يقلل أو ينكر التغطية عن الأضرار الإضافية التي كان يمكن تجنبها، وهذا الدفاع مستمد من المبدأ القائل بأن المؤمنين على متنها لا يمكن إصلاحه بصورة فورية.

8- اختراق شروط السياسة العامة

فسياسات التأمين هي عقود ذات شروط محددة يجب على صاحب السياسة الامتثال لها، وتشمل الشروط المشتركة ما يلي: تقديم إشعار فوري بالخسارة، والتعاون مع التحقيق في التأمين، وتقديم طلب إلى أمين التأمين في إطار القسم، وإبلاغ المؤمن قبل إجراء إصلاحات دائمة، وإذا لم يستوف صاحب البلاغ هذه الشروط - مثل رفض الرد على الأسئلة أثناء عملية الاتحاد الأوروبي أو التخلص من الممتلكات المضرة دون إذن - فإن حالة التأمين قد تحرم من الامتثال.

9 - استنفاد القيود/أحكام التأمين الأخرى

وإذا تجاوزت الخسارة حدود السياسة العامة، لا يجوز للمؤمن عليه أن يدفع المبلغ الأقصى ثم يحرم من المسؤولية الأخرى، وبالمثل، إذا كانت السياسات المتعددة تنطبق على الخسارة ذاتها، يجوز للمؤمنين أن يستخدموا شروط " التأمين الآخر " لنقل العبء إلى سياسة أخرى، مثلاً عندما يصاب العامل في موقع عمل يغطيه كل من سياسة المسؤولية العامة التجارية وسياسة شاملة، يجوز للمؤمن الأول أن يدفع أولاً ما يلزم من مطالبات تتعلق بالاستحقاقات.

10 - نظام التقادم

وحتى بعد تقديم المطالبة، تدق الساعة على حق صاحب السياسة في رفع دعوى إذا رفضت الدعوى أو لم تسدد أجوراً كافية، ومعظم الدول لديها قانون بشأن عقود تُحدد من سنتين إلى ست سنوات من تاريخ تاريخ تاريخ استحقاق الدعوى - وكثيراً ما تُفسر على أنها التاريخ الذي يحرم فيه المؤمن رسمياً من المطالبة، غير أن بعض السياسات تقصر هذه الفترة بالاتفاق (مثلاً، تتطلب إجراءات قضائية غير محددة المدة) قد نفذت عموماً هذه القيود المفروضة بموجب القانون.

كيف شركات التأمين تبني دفاعاتهم

ولا يعتمد المؤمنون على دفاع واحد في عزلة، بل يتجمعون عادة حافظة من الحجج، كل منها يُقصد به أن يفصل في قضية صاحب السياسة، وتبدأ العملية باستعراض دقيق للغة السياسة العامة، يليها تحقيق وقائعي، ويبحث المحاسبون عن ثغرات في الوثائق، وعدم الاتساق في بيان صاحب السياسة، وأي دليل على عدم الامتثال لشروط السياسة العامة، ويسمح لهم بالحجز فيما بعد.

الآثار المترتبة على أصحاب السياسات

ويتيح معرفة هذه الدوافع المشتركة لأصحاب السياسات تعزيز موقفهم من لحظة وقوع الخسارة، وأفضل وسيلة دفاع ضد أساليب التأمين هي الوثائق الاستباقية والتقيد الصارم بمتطلبات السياسة العامة، وهنا تتخذ خطوات عملية للحد من خطر رفض المطالبة استنادا إلى هذه الدوافع:

  • Review your policy before a loss.] Understand what is covered, what is excluded, and what conditions apply. If language is unclear, ask your agent or an attorney for clarification.
  • أقساط الإجازة في الوقت المناسب.]
  • Report claims promptly.] Notify the insurer as soon as reasonably possible after a covered loss. Even if you are not sure the loss is covered, early notice protects your rights.
  • Mitigate damages immediately.] Take reasonable steps to prevent further loss, and keep receipts for any temporary repairs.
  • Cooperate with the investigation.] Provide requested documents and answer questions frank. If an examination under oath is scheduled, prepare thoroughly with legal counsel.
  • Document everything.] Photographs, videos, written descriptions, witness contact information, and expert estimates all help build a credible claim.
  • لا تقبل الرفض بسرعة كبيرة.] يجوز للمؤمنين أن يصدروا إنكاراً على أساس استعراض أولي، ولكم الحق في الاستئناف، وطلب إعادة النظر، وتقديم أدلة إضافية، ولكثير من الدول عملية استئناف رسمية.
  • Consult a legal professional.] If a claim is denied or payment is unreasonably delayed, an attorney experienced in insurance bad faith or coverage litigation can assess your options. Many consumer protections exist in state law, including potential penalties for unreasonable denial of claims.

How Policyholders can Counter Common Defenses

وعندما يثير المؤمن أحد الدفاعات المذكورة أعلاه، يجب على صاحب السياسة أن يستجيب بأدلة وأدلة مضادة دقيقة، وفيما يلي استراتيجيات للدحض الأكثر شيوعا:

الاستبعاد: لا ينطبق

وفيما يتعلق بالاستبعادات، يقع عبء على عاتق المؤمن في البداية لإثبات وقوع الخسارة في نطاق الاستبعاد، ويمكن أن يطعن صاحب السياسة في هذا الأمر: (1) بحجة أن الاستبعاد غامض ويجب تفسيره لصالح التغطية؛ (2) أن الاستثناء ينطبق (مثلاً، فإن الاستبعاد من " الحركة السابقة " قد لا يشمل انهياراً من صنع الإنسان)؛ أو (3) إثبات أن الاستبعاد ينتهك قوانين الدولة أو سياسة عامة.

السحب: التغطية واضحة

وإذا ادعى المؤمن أنه لا يوجد تغطية، ينبغي أن يصدر صاحب السياسة رأي الخبراء أو معايير الصناعة أو السوابق القضائية السابقة التي تبين أن نوع الخسارة مشمول بالفعل، وأحيانا تكون لغة السياسة الخاصة بمتعهد السياسات عامة بما يكفي لتغطية الخسارة، كما أن القراءة الضيقة للمؤمن عليها غير معقولة، ويمكن أن يدفع خطاب رفض التغطية القوي من محامي صاحب السياسة المؤمن عليه إلى إعادة النظر.

الرفض: لا يوجد أي تمثيل أو احتيال

وإذا ادعى حدوث احتيال، يجب على صاحب السياسة أن يقدم أدلة على صحة البيانات التي أدلي بها، وأن أي خطأ غير مقصود، أو أن سوء التمثيل ليس جوهريا (أي أن المؤمن كان سيصدر نفس السياسة حتى مع المعلومات الصحيحة) ويمكن أن يساعد ملف شامل للطلب، ومراسلات مع العميل، وعينان خط اليد، وفي العديد من الولايات، يجب على المؤمن أن يثبت الاحتيال بأدلة واضحة ومقنعة، وهو ما يمثل دليلا عاليا.

السحب: تصفية أو نظام التقادم في الوقت المناسب

وعندما يجادل المؤمن عليه في وقت متأخر من تقديم الإقرارات، يمكن لمالك السياسة أن يبين أن الإشعار قد صدر في غضون فترة معقولة نظرا للظروف )مثلا، اكتشف فيما بعد الخسارة، ولم يكن المؤمن عليه قادرا على الدفع(، وكثير من المحاكم تفسر المواعيد النهائية للسياسة العامة على أنها دليل وليس مطلق، ولا سيما إذا لم يكن المؤمن عليه مضرا، أما بالنسبة للتقادم، فيجب على صاحب السياسة أن يثبت أن سبب الدعوى لم يتراكم بعد أو أن المؤمن عليه.

الرفض: التخفيف من العقوبة على نحو كاف

ولمواجهة عدم البدء في الدفاع، ينبغي أن يقدم صاحب السياسة وثائق عن الخطوات الفورية التي اتخذت - صور من المجازر، وإيصالات المتعاقدين في حالات الطوارئ، وقطع الأشجار من استخراج المياه، وإذا ادعى المؤمن أنه كان ينبغي أن يقوم بذلك أكثر، يمكن لمالك السياسات أن يجادل بأن الخطوات المتخذة كانت معقولة وأن التدابير الإضافية كانت غير فعالة أو كانت ستدمر الأدلة.

دور مطالبات الإيمان السيئ

وعندما يستخدم المؤمن دفاعات غير معقولة أو غير مدعومة بالسياسة أو الوقائع، قد يكون لدى صاحب السياسة أسباب تدعو إلى المطالبة بسوء نية، ويحدث سوء نية عندما يتنازل المؤمن عن دفعة أو تأخيرات دون أساس معقول، ويعجز عن التحقيق فورا، أو يمتنع عن إبلاغ أسباب الرفض بوضوح.

الموارد الخارجية من أجل زيادة التفاهم

وللحصول على معلومات أكثر تفصيلاً عن الدفاعات عن التأمين وحقوق أصحاب السياسات، النظر في استعراض المصادر الموثوقة التالية:

الأفكار النهائية بشأن دفاعات التأمين ضد الملاحة

وشركات التأمين هي كيانات متجهة نحو الربح، ودفاعاتها تهدف إلى الحد من تعرضها المالي، غير أن أصحاب السياسات ليسوا عديمي الجدوى، وبفهمهم للدفاعات المشتركة، وإعداد وثائق المطالبات الشاملة، والتماس المشورة القانونية عند الضرورة، يمكن للأفراد والمؤسسات التجارية أن يحسنوا كثيرا فرصهم في التوصل إلى تسوية عادلة، والمفتاح هو أن تكون استباقية: قراءة سياستكم قبل وقوع الخسارة، والعمل بسرعة بعد وقوع الخسارة، وعدم افتراض أن الرفض الأولي هو النهائي، والمعرفة بالتوقيتية.