Table of Contents

ما هو التأمين الطويل الأجل للإعاقة ولماذا يهم بعد الحادث

ويمكن أن يؤدي وقوع حادث خطير إلى زيادة كل جانب من جوانب الحياة، ولا سيما قدرتكم على العمل وكسب الرزق، وقد يكون التأمين ضد العجز الطويل الأجل مصمماً ليحل محل جزء من دخلكم عندما يمنعك الإصابة أو المرض من العمل لفترة طويلة، ويعرف في كثير من الأحيان بأنه أكثر من 90 يوماً، وعلى عكس الإعاقة القصيرة الأجل التي تغطي بضعة أسابيع أو أشهر، يمكن لسياسات الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي أن توفر استحقاقات لسنوات أو حتى حتى سن التقاعد، وذلك حسب شروط السياسة العامة.

وتُعرض سياسات مكافحة الأمراض المنقولة جنسياً عادة من خلال أرباب العمل )خطط المجموعات التي تحكمها المؤسسة الأوروبية للطاقة الذرية( أو تُشترى على نحو فردي، ويختلف تعريف " العجز " : فبعض السياسات تغطيك إذا لم تستطع أداء مهنتك؛ بينما تستخدم بلدان أخرى معياراً أكثر صرامة " أي احتلال " بعد فترة معينة، وتختلف مدة الاستحقاق )الساعة التي تسبق بدء الاستحقاقات( بين ٣٠ و ١٨٠ يوماً و٧ في العادة، و٠ في المائة و٠ في المائة في شكل من حصائل النجاح التي تُك السابقة للعجز، كما أن تكون في مجال العلاج.

وبالنسبة للضحايا الذين وقعوا في حادث، فإن التحديات المباشرة للعلاج الطبي والألم والتنقل المخفض يمكن أن تجعل من المطالبة بالأوراق مهمة، ولكن الفهم القوي لعملية الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي من اليوم الأول يمكن أن يحول دون وقوع أخطاء باهظة التكلفة، ووفقاً لـ CDC ، يعاني الملايين من الأمريكيين من إعاقة طويلة الأجل بسبب الإصابات، ولا يزال العدد يرتفع، نظراً إلى المبادرة، وتوثيق كل شيء، ومع العلم بأن حقوقكم هي حجر الزاوية.

ومن الجوانب التي كثيرا ما تغفلها الطريقة التي تتفاعل بها هذه الأمراض مع استحقاقات أخرى مثل التأمين ضد العجز في الضمان الاجتماعي، أو تعويضات العمال، أو الوفورات الخاصة، إذ أن العديد من سياسات مكافحة الأمراض المنقولة بالاتصال الجنسي تتطلب منك تقديم طلب للحصول على المساعدة الخاصة، وستقابل استحقاقك من أجل التنمية عن طريق مبلغ المساعدة الاجتماعية التي تتلقاها، وهذا الفهم المتأنق قبل الوقت يساعدك على التخطيط المالي وتفادي المفاجئات، وبالإضافة إلى ذلك، إذا وقعت حادثة في العمل، فإن مدفوعات العاملين قد تدفع جزءا من أجورهم ولكنهم قد تدفع لهم.

الخطوة التالية: عملية تطبيقات الأمراض غير المعدية بعد وقوع حادث

ولا يشكل تقديم مطالبة طويلة الأجل تتعلق بالإعاقة حدثاً واحداً بل عملية تتكشف على مدى أسابيع أو أشهر، وتتطلب كل خطوة اهتماماً وتنظيماً دقيقين، ويغطي الدليل الموسع التالي كل مرحلة حرجة، بدءاً من الاستعراض الأولي للسياسات وحتى تقديم التقرير النهائي.

استعراض سياستك فوراً

فبمجرد استقراركم طبيا، استرجاع نسخة من سياستكم المتعلقة بمكافحة الأمراض المنقولة جنسيا، وملاحظة فترة الإلغاء، وتعريف الإعاقة، وأي شروط مسبقة، والموعد النهائي لتقديم مطالبة، وعدم وجود موعد لتقديم الإقرارات هو أحد الأسباب الأكثر شيوعا التي تُرفض فيها المطالبات، وتذكر التاريخ الذي يجب فيه تقديم مطالبتكم فيه - في غضون ٣٠ إلى ٩٠ يوما بعد انتهاء فترة الإلغاء، وتدرس أيضا " سياسة الاحتلال المزدوج " .

إخطار صاحب العمل أو حامل التأمين

وأبلغ رئيسك أو إدارة الموارد البشرية بحادثك وعدم قدرته على العمل، مما يؤدي إلى عملية المطالبة، وسيوفرون الاستمارات اللازمة، بما في ذلك بيان صاحب العمل وبيان صاحب المطالبة، ويحتفظون بسجل لكل مكالمة هاتفية، مع ملاحظة تاريخ وزمان وشخص تحدثت إليه وما جرى مناقشته، وتحميكم السجلات الكتابية إذا نشأت منازعات، وإذا كان لدى صاحب العمل منسقاً محدداً لإجازة العجز، يطلبون معلومات الاتصال المباشر التي يقدمها لكثير من أصحاب العمل.

السجلات الطبية الشاملة

ويشتمل الدليل الطبي على أي مطالبة تتعلق بمرض الإدمان، ويجمع جميع التقارير من زيارات غرف الطوارئ، والأخصائيين، والمعالجين البدنيين، وأطباء الرعاية الأولية، ويشمل ذلك اختبارات التشخيص، والأشعة السينية، والمذكرات الجراحية، ويحصل على سرد مفصل من طبيب علاجك يصف تشخيصك، والأعراض، وخطة العلاج، والقيود الوظيفية المحددة التي تمنعك من أداء الواجبات الأساسية لعملك.

استكمال استمارة المطالبة

وكثيراً ما تسأل الجهة المطالبة عن واجباتك الوظيفية قبل الحادث وعن كيفية تأثير حالتك على الأنشطة اليومية، وبطبيعة الحال: فتجنب العبارات المبهمة مثل " لا أستطيع السير على ما يرام " ، وبدلاً من ذلك، تقول " لا أستطيع أن أمشي أكثر من 100 ياردة دون ألم شديد، بل تحتاج إلى الجلوس " .

الوثائق المقدمة ومتابعة

إرسال جميع الوثائق بالبريد المصدق أو عبر بوابة إلكترونية تقدم تأكيداً، وبعد تقديم الطلب، اتصل بطبيب المطالبات أسبوعياً حتى تتلقى قراراً، ويفقد المؤمنون أحياناً الأوراق أو السجلات المتعلقة بالأماكن المضللة؛ ويواصلون بانتظام متابعة ملفكم ويطالبون برقم مرجعي لكل تفاعل، ويحتفظون بمجلد مخصص (فيزيائي ورقمي) مع نسخ من كل ما ترسلونه وتتلقىونه، بما في ذلك المظارات مع علامات بريدية.

Key Tips for Strengthening your LTD Claim

وبالإضافة إلى الخطوات الأساسية، هناك استراتيجيات ثبتت صحتها تزيد من احتمال الموافقة عليها، وتعالج الممارسات التالية أكثر المطالبين شيوعاً وتطرح أساليب متقدمة لبناء قضية محكمة جوية.

Maintain a Detailed Symptom Journal

ويعتمد المؤمنون اعتمادا كبيرا على الأدلة الموضوعية، ولكن الأعراض الذاتية )الألم، والضباب المعرفي( أيضا، كما أن المجلة اليومية التي تسجل مستويات الألم على نطاق يتراوح بين ١ و ١٠، ومدة الأنشطة، وكيف تؤثر الأعراض على النوم، والعمل المنزلي، والتفاعلات الاجتماعية، تخلق سردا مقنعا لتدهور وظيفي، وهذا أمر مهم للغاية إذا بدا أن حالة الإصابة بالمرض غير قابلة للرؤية )أي آثار جانبية(.

اتبعوا خطة علاج طبيبكم بدون انحراف

إن عدم الامتثال للعلاجات المقررة هو سلاح مفضل للمؤمنين لحرمانهم من المطالبة، وإذا أوصى طبيبكم بالعلاج البدني، فحضور كل جلسة، وإذا وصفوا الدواء، اعتبروه كما هو موجه، والاحتفاظ بسجلات الوصفات الطبية ومواعيد إعادة ملء الصيدليات، وإذا سبب العلاج مشكلة، فناقشه مع طبيبكم، وضبط الخطة - لا تتوقف عن العمل، كما أن سجلا موثقاً للرعاية الطبية المستمرة والمسؤولة يدل على أنكم تقومون بكل ما يمكن استرداده من معلومات عن الإعاقة.

تجنب وسائل الإعلام الاجتماعية

فشركات التأمين ترصد روتينياً حسابات أصحاب المطالبات في وسائط التواصل الاجتماعي )وحتى الوظائف العامة من الأصدقاء( ويمكن إساءة استخدام صورة لكم في حفل شواء عائلي، وتبتسم وتحتفظ بالطبقة، لتدعي أنكم غير معوقين حتى إذا ما تسببتم في حدوث أي أيام من الألم المفجع، وأن تزيلوا في المستقبل أسلم صورة: تعطل حساباتكم كلياً أثناء عملية المطالبة، ولا تنشرون أبداً عن إصابتكم أو زياراتهم أو أنشطةهم اليومية.

حافظ على اتصالاتك المهنية و متماسكة

وكل تفاعل مع شركة التأمين مسجل، سواء كان مهذباً أو مقتضباً ومتسقاً، أو لا يبالغ في الأعراض أو يبرزها؛ وإذا قلت أنه لا يمكن السير على الإطلاق، فإن سجلاتك الطبية تبين أن التناقض يمكن أن يستخدم ضدك، وإذا ما أردت تحديث قدراتك الوظيفية (مثلاً، تحسن) فإن تُبلغ عن طريق طبيبك، وليس عن طريق المكالمات الهاتفية غير الرسمية.

فهم استبعادات وحدود سياستكم

ومعظم سياسات مكافحة الأمراض المنقولة جنسياً تستبعد الإعاقة الناجمة عن الظروف القائمة مسبقاً أو تعاطي الكحول أو المخدرات أو الإصابة بالنفس المتعمد، ويستبعد البعض أيضاً أنواعاً معينة من الحوادث (مثلاً، أثناء ارتكاب الجريمة)، وتقرأ المطبوعات الدقيقة، وإذا كان حادثك ينطوي على أي من هذه العوامل، يتشاور المحامي فوراً - ويثير المؤمن دفاعاً عن الاستبعاد، كما يفحص كيف تعمل أحكام " إعادة التدريب " ، إذ تتطلب من جانبها أن تكون مؤهلة للحصول على التدريب المهني

Leverage Functional Capacity Evaluations and Vocational Experts

وإذا لم تثبت سجلاتكم الطبية وحدها عدم تمكنكم من العمل، يرجى من طبيبكم أن يحيلكم إلى تقييم القدرات الوظيفية، وهذا الاختبار الموضوعي يقيّم قدراتكم المادية (الرفع، والإقراض، والوقوف، والمشي) ويصدر تقريرا مفصلا، ويمكن أن يقارن خبير مهني نتائج الدراسة بمطالبكم السابقة وغيرها من المهن في الاقتصاد، علما بأن رأيهم يثقل كاهل شركات التأمين والمحاكم.

التحديات المشتركة في مطالبات الأمراض غير المعدية وكيفية التغلب عليها

وحتى مع وجود تطبيق قوي، فإن التأخيرات والحرمان شائعة، إذ أن معرفة ما يتوقعه من أفعال مضادة والاستعداد لها يمكن أن تحول رفضا إلى موافقة، وهنا أكثر العقبات التي تواجه الضحايا الذين يتعرضون لحادثات، واتخاذ خطوات ملموسة لمعالجتها.

معالجة التأخير في المطالبة

وتقضي شركات التأمين بمواعيد نهائية بموجب قانون التأمينات المتعلقة بالخطط الجماعية: 45 يوماً لاتخاذ قرار، مع تمديد فترة أقصاها 30 يوماً إذا كانت هناك حاجة إلى مزيد من المعلومات، وإذا كان ادعاءك غير متكرر، فإنه يرسل طلباً خطياً لاتخاذ قرار عاجل، ويحتفظ بسجل لجميع رسائل التمديد، وقد يشكل التأخير غير المعقول انتهاكاً للعقد أو سوء النية.

تسوية المطالبات

وينبغي أن توضح رسالة الرفض بالضبط سبب رفض المطالبة، ومن الأسباب المشتركة ما يلي: عدم كفاية الأدلة الطبية، وعدم استيفاء تعريف الإعاقة، أو الاستبعاد من الوضع السابق، أو عدم وجود مواعيد نهائية، وعدم الفزع، فإن قانون " ايزا " يمنحك الحق في الاستئناف، وطلب نسخة كاملة من ملف مطالبتك (جميع الوثائق التي استخدمها المؤم ِّن) واستعراضه لسجلات عدم وجود أخطاء، أو عدم وجود أي معلومات مثبتة.

تقديم نداء ناجح

فالنداء هو أكثر الفرص أهمية، إذ يجب، في إطار مبادرة " إيسا " ، تقديم نداءات جماعية في غضون 180 يوما من الرفض (انظر سياستكم في المواعيد النهائية المحددة) واستخدام محتويات لجمع آراء طبية إضافية وتقييمات للقدرات الوظيفية وبيانات من طبيبكم تتناول أسباب الرفض مباشرة، ويمكن أن يساعد تقرير الخبير المهني على إثبات عدم وجود وظائف في الاقتصاد الذي يمكن أن تقوموا به، وإذا استشهد المؤمن بفحص طبي مستقل استنتج من تلقيه.

ماذا لو أن النداء قد نُفي؟

وإذا رفض طلب الاستئناف، يحق لك أن تقاضي المؤمِّن في المحكمة الاتحادية (لخطط المؤسسة الأوروبية للطاقة الذرية) أو محكمة الولاية (لسياسات فردية) ويجب أن ترفع الدعوى في غضون فترة التقادم التعاقدية للسياسة العامة، وفي كثير من الأحيان 1-3 سنوات، وفي هذه المرحلة، تحتاج إلى محام ذي خبرة في مجال الإعاقة، وستستعرض المحكمة قرار المؤمنة بشأن إساءة استخدام السلطة التقديرية (إذا كانت السياسة تعطي المؤمنة فرصة في بناء السلطة) أو عدم وجود أي تعويض.

Coping with Surveillance and Spoliation Issues

وكثيراً ما يستأجر المؤمنون محققين خاصين لتصوير أصحاب المطالبات الذين يقومون بأنشطة تتعارض مع حدودهم المبلغ عنها، وإذا ما تم مراقبتكم، وبقيوا هادئين، وظلوا على حالكم الاعتيادية لا يحاولون " إثبات " إعاقتكم بالبالغين، وبلوغ أي محاولات للمراقبة لمحاميكم، وعلى العكس من ذلك، إذا كان المؤمن يدمر أو يفقد أجزاء من ملف مطالبتكم (السياسة)، فإن محاميكم يمكنه أن يطلب من المحكمة أن يسحب من جميع الصور.

متى سيطلب المساعدة القانونية لمطالبتك بـ "إل تي"

وكثير من أصحاب المطالبات يتعاملون بنجاح مع الطلبات الأولية دون محام، ولكن هناك أعلام حمراء واضحة تشير إلى الحاجة إلى التمثيل المهني، ويمكن أن يوفر لكم معرفة متى يستعينون بمحامٍ ما شهوراً من الجهد المبذول ويزيدون فرص الحصول على الموافقة.

حالات الحرمان أو الموافقة الجزئية

وأي رفض - حتى ولو كان جزئياً )مثلاً، دفع مبلغ محدد فقط( - ينبغي أن يبادر إلى إجراء مشاورات، ويمكن للمحام أن يستعرض خطاب الرفض وسياستك لتحديد أسباب الطعن، إذ يقدم الكثيرون مشاورات أولية حرة ويعملون على أساس الطوارئ )نسبة مئوية من الاستحقاقات التي تم استردادها(، وبالتالي لا تدفعون مقدماً، وحتى إذا كنتم تعتقدون أنكم تستطيعون معالجة الاستئناف وحده، فإن الإحصاءات تبين وجود خبرة المحامي في صياغة الحجججججججججج، وجمع الأدلة الصحيحة، كثيراً، كثيراً، كثيراً ما تؤدي إلى الفارق بين الطعون.

الظروف الطبية المعقدة

ويمكن أن يصعب توثيق الإصابات الدماغية، ومتلازمة الألم المزمن، وظروف الصحة العقلية، والتداخل في حالات العجز، وكثيرا ما يستأجر المؤمنون خبراء استشاريين مهنيين ومراجعين طبيين يخفضون هذه الظروف، ويعرف محامون ذوو خبرة في قانون الإعاقة كيفية تقديم الأدلة الطبية وخبراء التأمينات الشاملة، وعلى سبيل المثال، إذا كان عجزكم ينطوي على تعريف للخصائص أو للعاملين في مجال الأمراض غير المعدية، وهو ما يُعتمد على أعراض الإعاقة الذاتية، فإن المحامي يمكن أن يساعدكم على ذلك.

عندما يقوم المؤمن بمراقبة

وإذا كنت تشتبه في أنكم مُراقبون (مثلاً، ترى سيارة غريبة تلحق بكم)، وتخطر محاميكم فوراً، فالرقابة شائعة، ولكن يمكن أيضاً استخدامها ضد شركة تأمين إذا ما أظهرت لكم أنكم تعيشون حياة " طبيعية " في لحظات وجيزة، ويمكن للمحام أن يساعد على وضع الأدلة في إطار سليم، وقد يستخدم المراقبة للدفع بأن المؤمِّن ينفق المزيد من الموارد على التحقيق بدلاً من التقييم العادل.

ERISA الميتايين والمسارات الإجرائية

وتخضع خطط الإعاقة الجماعية لنظام " إيريسا " الذي يحدد المواعيد النهائية المحددة والاكتشافات المحدودة، إذ إن عدم وجود مهلة نهائية للاستئناف هو أمر مميت، وتخسر المحامي حقك في رفع الدعوى، ويضمن استيفاء جميع المواعيد النهائية، وأن السجل الإداري مكتمل، وهو أمر أساسي، لأن المحكمة عادة ما تُعدل قرارها في هذا السجل فقط، كما أنه إذا كانت السياسة تقتضي منك استنفاد سبل الطعن الداخلي قبل رفع الدعوى، فإن أي خطأ يمكن أن يُسِدَك أمام المحكمة.

عدم وجود مُعدّلات للاتصالات أو العدّادات

وإذا كانت مختصي مطالباتكم غير مستجيبين أو وقحينة أو يطلبون باستمرار نفس المعلومات، فقد يكون من الوسائل التي تُحبطكم في التخلي عن ذلك، وكثيرا ما يغير اشتراك المحامي من نبرة الاتصالات ويجبر المؤمن على أخذ مطالبتكم على محمل الجد، كما يمكن للمحامين أن يتعاملوا مع المفاوضات المباشرة لتسوية المبلغ الإجمالي إذا كان المؤمنون على المدى المناسب يقدمون شراء لتجنب المسؤولية المستمرة، التي يمكن للمحامي أن يقيمها لضمان أن تكون عادلة.

الاستنتاج: الاستمرار والإعداد للإعفاء من الأجر

إن المطالبة بالعجز الطويل الأجل بعد وقوع حادث ما نادرا ما تكون مباشرة، ولكن ليس من المستحيل، فالمفتاح هو معالجة العملية على أنها مشروع طويل الأجل يتطلب تنظيما دقيقا، ورعاية طبية متسقة، واتصالا واضحا، بدءا بفهم شروط سياستكم، وجمع كل قطعة من الوثائق الطبية، ومتابعة خطة علاجكم للرسالة، وعندما تنشأ مضاعفات، وغالبا ما تكون هذه المضاعفات مخففة، وتستوجب تصحيحها.

إن استقراركم الصحي والمالي يتوقف على استحقاقات العجز التي تدفعونها أنتم أو رب العمل، ولا تدع عملية المطالبة المعقدة تثنيكم عن متابعة ما تدينون به، فمع وجود صحف مفص َّلة، وإثبات طبي شامل، وتجنب وجود ثغرات في وسائل الإعلام الاجتماعية، واستعداد الضحايا الذين تعرضوا لحادثات فردية، ونجاحهم في تأمين استحقاقات العجز الطويلة الأجل التي يحتاجونها للتركيز على الانتعاش وإعادة بناء حياتهم، وتذكروا أن الوقت لا يزال موثقا.