Table of Contents

فهم المطالبات المنكرة

وعندما تصاب في حادث سيارة، تتوقع أن تُطالب تأمينك بتغطية الفواتير الطبية، والأجور الضائعة، وإصلاح المركبات، ولكن العديد من الضحايا يواجهون حاجزاً غير متوقع، حيث إن مطالبتهم لا تُستهان به، وشركات التأمين تُرفض المطالبات لأسباب شتى، ويمكن أن تكون رسالة الرفض مربكة ومحبطة، وبدلاً من التخلي عن ذلك، يجب أن تفهم سبب حدوث الرفض وما هي الخيارات القانونية المتاحة لمكافحة الرفض.

إنكار المطالبة لا يعني أن قضيتك ميؤوس منها، فالعديد من حالات الحرمان تستند إلى التقنيات أو سوء تفسير لغة السياسة العامة أو عدم كفاية الأدلة، وباتباع النهج الصحيح والتوجيه القانوني، يمكنك أن تلغي الرفض وتضمن تسوية عادلة أو قرار قضائي، والمفتاح هو العمل بسرعة وتوثيق كل شيء ومعرفة متى يحضر محام.

الأسباب المشتركة لرفض المطالبات

ولدى شركات التأمين أفرقة من المكيفين والمحامين الذين تتمثل مهمتهم في تقليل الأجور إلى أدنى حد، وكثيرا ما ينبع الحرمان من فئة من فئات المعايير المختلفة، علما بأن معرفة السبب الذي ينطبق على مطالبتكم هي الخطوة الأولى نحو الطعن الناجح.

الاستثناءات من السياسات والحدود

فكل سياسة تأمين تتضمن استثناءات، مثلاً إذا لم يكن السائق المعيَّل مدرجاً في السياسة العامة، أو إذا وقع الحادث أثناء استخدام السائق للسيارة لأغراض تجارية دون تغطية، يمكن رفض المطالبة، وتشمل الاستثناءات المشتركة الأخرى الأفعال المتعمدة، وال سباق السيارات واستخدامها دون إذن، وقراءة إعلانات السياسة العامة الخاصة بك، وشروط الاستثناء، ويمكن للمحام أن يساعد في تفسير اللغة الملتوية.

المفقودين

إن سياسات التأمين تقتضي منك الإبلاغ عن حادث وتقديم مطالبة في غضون فترة زمنية محددة - أي في كثير من الأحيان 30 يوما أو أقل، وإذا لم تفوت هذا الموعد النهائي، فإن المؤمن قد يحرم من التغطية، بل إن تأخر بضعة أيام يمكن أن يكون سببا للرفض، ولهذا السبب من الأهمية بمكان تقديم طلب على الفور، حتى وإن كنت لا تزال تسعى إلى الحصول على العلاج الطبي.

عدم كفاية الأدلة

وقد يذكر خطاب رفض أن هناك " أدلة غير كافية " لإثبات المسؤولية أو الأضرار، ويمكن أن يحدث ذلك عندما يكون تقرير الحادث غير كامل، أو أن بيانات الشهود مفقودة، أو أن السجلات الطبية لا تربط بوضوح بين إصاباتكم وحادث التحطم، وكثيرا ما تستخدم شركات التأمين هذه كتكتيكية لتجنب الدفع، آملة في أن تستسلموا، وفي الواقع، يمكنكم جمع أدلة إضافية - مثل لقطات المراقبة، أو شهادات الخبراء، أو إعادة البناء.

المسؤولية المتنازع عليها

وإذا زعمت شركة التأمين الأخرى للسائق أن تأمينها لم يكن خطأ، أو أنك كنت مسؤولا جزئيا، فقد ترفض المطالبة، ويجوز للدول التي لديها قوانين إهمال نسبية أن تسمح بتعويض مخفض إذا شاركت في خطأ، بل إن رفضها جزئيا يمكن أن يطعن فيه بأدلة قوية على إهمال السائق الآخر.

الشروط السابقة للتسجيل

وكثيرا ما ينكر المؤمنون الادعاءات بحجة أن إصاباتكم كانت موجودة قبل الحادث، وقد يطلبون من تاريخكم الطبي أن يجدوا أي علاج مسبق للألم المماثل، وفي حين أن الظروف السابقة قد تؤثر على الأضرار، فإنكم لا تزالون تستردون بسبب ازدهار أو تدهور الحالة الناجمة عن الحادث، ومن الضروري تقديم تقرير طبي شامل من طبيبكم يميز القضايا التي كانت قائمة من قبل عن الإصابات الناجمة عن الحوادث.

عدم التعاون

إن سياستكم تقتضي منكم التعاون مع تحقيق المؤمن، وإذا لم تفوتكم طلب تسجيل، فإنكم لا تقدمون وثائق، أو ترفضون الفحص الطبي، فإن الشركة تستطيع أن ترفض مطالبتكم، وتستجيب دائما بسرعة وتحتفظ بنسخ من جميع المراسلات.

الخطوات الفورية بعد إنكار

عندما تتلقى رسالة إنكار، لا تفزع، بل تتخذ الخطوات التالية للحفاظ على حقوقك وبناء أساس للاستئناف.

Review the Denial Letter carefullyly

وينبغي أن تشير رسالة الرفض إلى أحكام أو أسباب محددة تتعلق بالسياسة العامة، وأن تقرأها عدة مرات، وأن تبحث عن صيغة دقيقة مثل " الاسترداد لا ينطبق " أو " استبعاد " . وإذا كانت الرسالة غامضة، تطلب تفسيراً مفصلاً كتابةً، وأي غموض قد يعمل لصالحكم فيما بعد.

جمع جميع الوثائق

جمع كل دليل لديك: تقرير الشرطة، صور المركبات والموقع، السجلات الطبية، الفواتير، وثائق الأجور الضائعة، معلومات الاتصال بالشهود، وأي اتصالات مع المُعدّل، وتنظيمها في جدول زمني، وستكون هناك حاجة إلى هذه الوثائق سواء قدمت طعنا داخليا أو تدخل الوساطة أو تذهب إلى المحكمة.

لا تقبل النفي كنهاية

وتتوقع شركات التأمين من العديد من أصحاب المطالبات التخلي عن هذا الحق، ولا تقبل الرفض الأول، ولكم الحق في الاستئناف داخليا، وفي العديد من الولايات، يمكنكم طلب مراجعة من طرف ثالث مستقل، ولكن عليكم أن تكونوا على علم بالمواعيد النهائية - ويجب تقديم الطعون في كثير من الأحيان في غضون 30 إلى 60 يوما من الرفض، وتحققوا من سياستكم وقانون الولايات.

الاتصال بمحامٍ مُتمر

ويتعامل محامو المطالبات المتعلقة بالإصابة الشخصية والتأمين مع حالات الرفض بانتظام، وهم يعرفون الخدع التي يستخدمها المؤمنون، ويمكنهم أن يقيّموا بسرعة ما إذا كان إنكاركم صالحاً قانوناً، ومعظمهم يقدمون مشاورات حرة ويعملون على دفع رسوم طارئة، وهذا لا يعني دفع أي أجر ما لم تربحوا، فالتورط القانوني المبكر يمكن أن يمنعكم من ارتكاب أخطاء تؤذي قضيتكم، مثل تقديم بيان مسجل دون مشورة.

الاستراتيجيات القانونية لتجاوز المطالبات المنكرة

بمجرد أن تفهم سبب الرفض يمكنك اختيار أفضل الاستراتيجية، النُهج التالية ثبتت فعاليتها في حالات حادث السيارات.

جمع الأدلة الشاملة

فالدليل هو العمود الفقري لأي نزاع يتعلق بالتأمين، فباستثناء الوثائق الأساسية، النظر في الأدلة المتقدمة مثل البيانات الإلكترونية من سجل بيانات حادث السيارة، وسجلات الهاتف الخلوي التي تظهر وجود قيادة مشتة، أو لقطات المراقبة من الأعمال التجارية المجاورة، ويمكن للمحاماة أن يستأجر خبراء لإعادة البناء عن طريق الحوادث يقدمون تقارير مهنية تحمل وزنا في المفاوضات والمحاكم، وعلى سبيل المثال، يمكن أن يؤدي تقرير تحليل السرعة والتفاخر ونقطة التأثير إلى نبذ الرفض على أساس المسؤولية المتنازع عليها.

الشهادة الطبية حرجة بنفس القدر إذا كان الرفض يشير إلى عدم كفاية الأدلة على الإصابة أو الظروف السابقة، أطلب من طبيبك المعالج كتابة سرد مفصل يبين كيف تسبب الحادث في حالتك أو تفاقمها، ويمكن لخبير مهني أيضا أن يشهد على فقدان القدرة على كسب الدخل إذا ما منعتك الإصابات من العودة إلى عملك السابق.

استعراض تفاصيل السياسات وقانون الدولة

إن سياسة تأمينكم هي عقد قانوني، ولا ينبغي أن تفهموا حدود التغطية فحسب، بل أيضا تعريفات مصطلحات مثل " الحادث " و " الاصطدام " و " المحركات غير المؤمَّنة " و " المدفوعات الطبية " ، كما أن قانون الدولة يؤدي دورا، مثلا، في الولايات التي تتطلب تغطية غير مؤمَّن عليها، قد يكون الحرمان من عدم التغطية غير صحيح، ويمكن للمحامي أن يقارن لغة السياسة العامة التي تستخدمها مع أنظمة الدولة وقانون السوابق القضائية.

وإذا كان الرفض يستند إلى استبعاد للسياسات العامة غامض أو مخالف للسياسة العامة، فقد يكون لديك حجة قوية، وكثيرا ما تفسر المحاكم اللغة الغائبة ضد المؤمِّن، ويمكن للمحام الماهر أن يقدم طلبا لإرغامه على التغطية.

التفاوض مع شركة التأمين

وقبل التقاضي، تجري معظم القضايا عن طريق التفاوض، وسيضع محام رسالة طلب تقدم أدلةكم، ويحسب الأضرار )بما في ذلك التكاليف الطبية والألم والمعاناة في المستقبل(، ويطلب تسوية عادلة، وتستجيب شركات التأمين على نحو أفضل عندما ترى محاميا معنيا، وهم يعلمون أنكم مستعدون للمقاضاة إذا لزم الأمر.

خلال المفاوضات، كن صبوراً، كثيراً ما يبدأ مُعدّل التأمين بعروض منخفضة، سيواجه محاميك رقماً واقعياً مدعوماً بالأدلة، ولا تقبل أي تسوية تتنازل عن حقك في مطالبات المستقبل دون مراعاة كاملة للاحتياجات الطبية الطويلة الأجل، وسيتراجع محامٍ جيد عن الأساليب غير العادلة.

استخدام تسوية المنازعات البديلة

وإذا كان بإمكان التعطل في المفاوضات المباشرة أو الوساطة أو التحكيم أن يحل النزاع دون اللجوء إلى المحكمة، فالوساطة تشمل طرفا ثالثا محايدا يساعد كلا الجانبين على التوصل إلى اتفاق، وهي أقل شكلية من المحاكمة ويمكن تحديدها بسرعة، فالتحكيم ملزم أو غير ملزم، تبعا لسياستكم، ولكثير من سياسات التأمين بند تحكيمي بشأن أنواع معينة من المنازعات، مثل قيمة المطالبات غير المؤمَّنة، ويجب أن تكون معرفة متطلبات التسوية المسبقة عن علم هامة في بعض الأحيان.

يوفّر برنامج (الدراسات) الوقت والرسوم القانونية، لكنّه يتطلب من كلا الطرفين التصرف بحسن نية، ويمكن للمحام المتمرّس أن يمثّلك بفعالية في هذه الظروف.

رفع دعوى قضائية

وعندما تفشل المفاوضات والتحالف من أجل إعادة النظر في الدعوى، فإن رفع الدعوى هو الخطوة التالية، فالدعوى القضائية تبعث برسالة قوية مفادها أنكم جادون، وكثيرا ما يدفع خطر المحاكمة أمام هيئة محلفين شركات التأمين إلى التسوية، ولكن التقاضي ليس في كل قضية، ويجب أن تنظروا في التقادم الذي يختلف حسب الدولة (من سنة إلى ست سنوات على أساس مطالبات حادث سيارة).

وفي دعوى قضائية، سيتقدم فريقك القانوني بشكوى في المحكمة المدنية، ويبحث عن أدلة وودائع، ويمكن أن يحاكم، ويمكن أن يلتمس تعويضاً عن النفقات الطبية، والدخل الضائع، والضرر في الممتلكات، والألم والمعاناة، وفي بعض الحالات التعويض عن الأضرار التي لحقت بالمدعى عليه إذا تصرف بإهمال جسيم، ويمكن أن يكون قرار هيئة المحلفين أكبر من تسوية تأمينية، ولكن المحاكمات تنطوي على مخاطر وتستغرق وقتا أطول.

العمل مع المدعي العام

والمناورة التي يُرفض فيها الادعاء وحده هي أمر ساحق، إذ أن محاميا متخصصا في حوادث السيارات وفي قضايا التأمين ضد سوء النية يوفر الخبرة والضغط.

متى يستأجر محامي

استأجر محامياً فور حصولك على إنكار أو حتى قبل ذلك إذا كان المُعدّل عدائياً أو كان الادعاء كبيراً، وإذا تعرضت لإصابات خطيرة، إذا كان المُنازع عليه، أو إذا كان المؤمن يؤخر بشكل غير معقول، فإن المساعدة القانونية ضرورية، إذ يقدم العديد من المحامين مشاورة أولية حرة، فلا يوجد خطر في الحصول على تقييم.

ماذا تتوقع من محاميك

محاميك سيتعامل مع شركة التأمين ويجمع الأدلة ويتشاور مع الخبراء ويستشيرون ويتفاوضون وسينصحونكم أيضاً بما لا يقول أو يفعل، وينبغي أن تزودوهم بكل السجلات وتتابعوا تعليماتهم فوراً ومعظم المحامين الذين يعملون في حادث سيارة يعملون على رسم طوارئ - أي ما يتراوح بين 33 و40 في المائة من الاسترداد، وهذا الترتيب يعني أنهم لا يحصلون على أجر إلا إذا فزتم أو استقرت.

اختيار المدعي العام

ابحث عن محامٍ لديه خبرة في مطالبات رفضها عن حوادث السيارات، وليس فقط إصابته بضرر شخصي عام، وتحقق من سجلها، واستعراضات العملاء، وما إذا كان قد عالج قضايا ضد شركات تأمين محددة، وتقدم رابطة المحامين الأمريكية موارد للعثور على محام مؤهل في مجالك، كما تنظر في خدمات الإحالة التابعة لنقابة المحامين المحلية.

الاعتبارات القانونية الهامة

بالإضافة إلى الاستراتيجية، هناك مبادئ قانونية يجب أن يفهمها كل ضحية حادث.

ممارسات التأمين ضد الإيمان

وإذا انكر المؤمن عليه دفعه أو تأخره دون أساس معقول، فقد يتصرفون " بديانة سيئة " ، فإن مطالبات الدين السيئ تسمح لك بمقاضات شركة التأمين نفسها عن أضرار إضافية، بما في ذلك الضائقة العاطفية ورسوم المحامين، ومن الأمثلة المشتركة عدم التحقيق على نحو سليم أو عدم تمثيل شروط السياسة العامة أو رفض الدفع دون مبرر، ولكل دولة قوانينها الخاصة بشأن سوء النية، لذا استشارة محاميا إذا شتبهت في ذلك.

نظام التقادم

وتفرض كل دولة مهلة لتقديم دعوى قضائية لحادث سيارة، تتراوح بين سنة واحدة (مثل كاليفورنيا ولويسيانا) وست سنوات (مثلاً، ماينيسوتا، وكارولينا الشمالية)، وإذا تأخر رفضك، وتقرّر فترة التقادم، قد تحتاج إلى رفع دعوى قضائية بسرعة للحفاظ على حقوقك، ويمكن للمحامي أن يفحص الموعد النهائي لولاياتكم ويتخذ إجراءً بشأنها.

الإهمال المقارن والمساهم

ويمكن أن يؤثر دوركم في الحادث على الانتعاش، ففي حالات الإهمال النسبي النقي (مثل كاليفورنيا، نيويورك)، يقل تعويضكم بنسبة خطئكم حتى لو كنتم مخطئين بنسبة 99 في المائة، وفي الولايات المقارنة المعدلة (مثل ولاية تكساس، فلوريدا)، لا يمكنكم التعافي إذا كنتم أكثر من 50 في المائة أو 51 في المائة على خطأ، وهناك عدد قليل من الولايات مثل ألباما وماريلاند تتبعون الإهمال، وهو ما يعادل الكسب.

التغطية المموّلة غير المؤمّنة وغير المؤمّنة

وإذا لم يكن لدى السائق الموجود في القائمة تأمين أو حدود غير كافية، فإن تغطية سائق السيارات غير المؤمن عليه/المؤمن عليه يمكن أن تدفع، غير أن شركات التأمين كثيرا ما ترفض مطالبات الشركة بمطالبات الشركة بحجة أنك لم تبلغ عن الحادث بسرعة أو أن السائق الآخر لم يكن مؤمنا عليه حقا، وهذه المطالبات تتطلب معالجة دقيقة، وبعض الولايات تحتاج إلى التحكيم في منازعات الشركة.

منع سُبل الحرمان في المستقبل

وفي حين لا تستطيعون التحكم في قرارات التأمين، يمكنكم تقليل خطر الرفض في الحوادث المقبلة باتباع ممارسات جيدة.

  • Report accidents immediately:] Even minor crashes should be reported to your insurance company within 24 hours. Delays give insurers an easy reason to deny.
  • ]Document everything:] keep a notebook in your cagebox. After any accident, write down the date, time, location, weather, and road conditions. Take photos of the scene and all vehicles involved, including close-ups of damage and license plates.
  • Seek medical attention right away:] Even if you feel fine, see a doctor within a few days. Records create a link between the accident and injuries, defeating the “pre-existing condition” argue.
  • Understand your policy:] When you purchase insurance, read the exclusions and ask your agent to explain them. Know your deductibles, coverage limits, and the process for filing claims.
  • Don’t accept blame:] never apologize or admit fault at the scene. let investigators determine liability.
  • Record any phone call, email, and letter with your insurer. Note the date, the person you spoke with, and what was said. This can help prove bad faith if the company misleads you.

الموارد المخصصة لضحايا الحوادث

ليس عليك أن تقاتل وحدك عدة منظمات تقدم التوجيه والدعم

الانتقال إلى الأمام مع الثقة

إن المطالبة بحادث سيارة مرفوضة لا تعني نهاية الطريق، إذ تفهم الأسباب الكامنة وراء رفضها، وجمع أدلة قوية، ومتابعة الاستراتيجية القانونية الصحيحة، يمكن أن تلغي القرار وتحصل على تعويض عادل، سواء عن طريق التفاوض أو الوساطة أو إجراءات المحكمة، والمثابرة، والخطوة الأهم هي اتخاذ إجراءات بسرعة، والتماس المشورة القانونية المهنية، وعدم قبول أول " لا " كما هو الحال في نهاية المطاف، مع وجود استراتيجيات معقدة هنا، يمكنك أن تحمي " سا " .