Table of Contents

وتشكل المعونة الطبية شبكة أمان حرجة، وتوفر الرعاية الصحية لأكثر من 80 مليون شخص من ذوي الدخل المنخفض، وأسرهم، وكبار السن، والأشخاص ذوي الإعاقة في جميع أنحاء الولايات المتحدة، غير أن هذه الأموال الواسعة النطاق التي يديرها المشتركون في الحكومة الاتحادية وحكومات الولايات، لا تشكل هدفاً رئيسياً للاحتيال والإساءة، وتخسر بلايين الدولارات في كل عام بسبب المدفوعات غير السليمة، والادعاءات الاحتيالية، وتعرض أصحاب المصلحة لسوء استخدام الموارد.

تحديد الاحتيال وإساءة استعمال الأدوية

ورغم أن المصطلحات كثيرا ما تستخدم بطريقة متبادلة، فإن الاحتيال وإساءة استعمال المعونة الطبية يمثلان فئات مختلفة من سوء السلوك، والاعتراف بالفرق ضروري لوضع استراتيجيات وقائية محددة الهدف.

أيّ عاهرات يُحتال؟

ويقتضي الاحتيال خداعاً متعمداً أو سوء تمثيل من جانب شخص أو كيان لتأمين استحقاقات غير مأذون بها، وبموجب قانون المطالبات المالية (31 من الباب 3729-373 من القانون الأمريكي، ، فإن أي شخص يقدم عن علم ادعاء كاذباً إلى ميدييد يواجه عقوبات مدنية وجنائية شديدة، على سبيل المثال، مقدماً لا يُستهان به في إجراءات تقديم خدمات لم تصدر قط.

أيّة تعسّف للمومسات؟

فالإساءة هي ممارسات لا تتفق مع المعايير المالية أو الطبية أو الأخلاقية السليمة، مما يؤدي إلى تكاليف غير ضرورية للبرنامج، وفي حين أن إساءة المعاملة قد لا تنطوي على خداع متعمد، فإنها تعكس أنماطا غير سليمة أو مفرطة في الفواتير، وتشمل الأمثلة المشتركة تقديم فواتير عن الخدمات التي لا تكون ضرورية طبيا، أو توفير كميات مفرطة من الإمدادات، أو توجيه رسوم إلى مستوى أعلى من مستوى الخدمة الذي كان يؤديه فعلا (التكرار) أو سوء التصرف في كثير من الحالات.

نطاق وأثر الاحتيال وإساءة المعاملة

وتؤكد الإحصاءات خطورة المشكلة، ووفقاً لـ U.S. Department of Health and Human Services Office of Inspector General (OIG)، يفقد برنامج المعونة الطبية ما يقدر بـ 10% من مجموع إنفاقه على عدم تسديد المدفوعات - وهو رقم يترجم إلى عشرات مليارات الدولارات سنوياً.

الأنواع المشتركة من الاحتيال وإساءة المعاملة

ويساعد فهم الأساليب المحددة التي تستخدمها الجهات الفاعلة السيئة المخططين ومقدمي الخدمات على تحديد أوجه الضعف ووضع ضمانات فعالة، ويقلل ذلك من انتشار أشكال سوء السلوك.

  • Billing for services not rendered:] Providers submit claims for procedures, tests, or visits that never occurred. This may involve fabricating patient encounters or billing for “no-show” appointments as if they were completed.
  • Upcoding:] Using a Current Procedural Terminology (CPT) code that represents a more expensive service than what was actually provided. For instance, billing a comprehensive office visit (level 5) when a brief check-up (level 2) was performed.
  • Unbundling:] Separating a single procedure into multiple individual components to inflate restitution. For example, billing separately for the steps of a operation that should be coded as one bundled service.
  • Provideing medically unnecessary services:] Ordering excessive tests, duplicative imaging, or superfluous treatments solely to generate more billable units.
  • Kickbacks and self-referrals:] Illegally exchanging remuneration for patient referrals or arranging services that violate the Anti-Kickback Statute or the Stark Law. These arrangements often lead to overutilization and increased program costs.
  • Falsifying patient eligibility or identity:] Using stolen or fabricated beneficiary information to submit false claims, sometimes involving identity theft.
  • Misrepresenting patient diagnoses:] Adding or exaggerating diagnostic codes (diagnosis upcoding) to justify higher payment rates or to qualify patients for services they do not need.
  • Duplicate billing:] Submitting the same claim more than once, either to the same payer or to multiple payers, to receive double payment.

الإطار القانوني والتنظيمي

وتضع عدة قوانين اتحادية الحدود القانونية لفواتير المعونة الطبية وتفرض عقوبات شديدة على الانتهاكات، ويجب على المخططين والمقدمين أن يبحروا بعناية في هذه الأنظمة لتجنب المسؤولية.

False Claims Act (FCA)

ويعتبر قانون المنافسة الاتحادي الأداة المدنية الرئيسية للحكومة لمكافحة الغش ضد البرامج الاتحادية، بما في ذلك ميديكيد، ويفرض تعويضات وعقوبات مدنية غير قابلة للتلف (حالياً 946 13 دولاراً إلى 894 27 دولاراً لكل مطالبة حتى عام 2024) على أي شخص يقدم عن علم مطالبة كاذبة، ويشمل القانون أيضاً [(FLT:0]) أحكاماً تُجيز للمدونين أو المتعاملين مع قضايا التعويض عن المخالفات.

نظام مكافحة الفساد

وتجرم المؤسسة الأمريكية للرعاية الصحية، عن علم وبإرادة، عرض أو دفع أو التماس أو تلقي أي أجر لحفز إحالة الأعمال التجارية التي يسددها برنامج للرعاية الصحية الاتحادية، وتعاقب على الانتهاكات بغرامات تصل إلى 000 100 دولار والسجن لمدة تصل إلى 10 سنوات، ويعتبر الامتثال للمأوى الآمن أمرا أساسيا للترتيبات التجارية المشروعة.

قانون ستارك (قانون الإحالة الذاتية فيزيائي)

ويحظر قانون ستارك على الأطباء إحالة المرضى من الميديكاير والميديدكيد إلى كيانات تربطهم علاقة مالية بها أو أفراد أسرهم المباشرين، ما لم ينطبق استثناء، وعلى عكس نظام AKS، يفرض ستارك مسؤولية صارمة - لا حاجة إلى نية انتهاكها.

قانون العقوبات في مجال النقد المدني

ويأذن مؤتمر الأطراف/اجتماع الأطراف بأن تفرض وزارة الصحة/مكتب الشؤون الداخلية عقوبات إدارية على مجموعة متنوعة من سوء السلوك، بما في ذلك تقديم مطالبات كاذبة أو تقديم سجلات كاذبة أو تقديم حوافز للمستفيدين، ويمكن أن تصل العقوبات إلى ملايين الدولارات، وقد تؤدي حالات شنيعة إلى استبعاد جميع برامج الرعاية الصحية الاتحادية.

استراتيجيات منع الاحتيال وإساءة استعمال المعونة الطبية

فالمنع يتطلب نهجا متعدد الجوانب يجمع بين الضوابط الداخلية القوية، والتعليم المستمر، والأدوات التكنولوجية، وثقافة الامتثال، كما أن هذه الاستراتيجيات هي استراتيجيات قابلة للتنفيذ بالنسبة للمخططين والمقدمين والمديرين.

Establish a Comprehensive Compliance Program

ويوصي مكتب المفتش العام بأن تحافظ جميع منظمات الرعاية الصحية على برنامج رسمي للامتثال، وتشمل العناصر الأساسية ما يلي:

  • سياسات وإجراءات مكتوبة تحدد معايير السلوك.
  • تعيين موظف امتثال ولجنة امتثال.
  • توفير التدريب والتثقيف الفعالين لجميع الموظفين، بمن فيهم المتعاقدون والمتطوعون.
  • فتح خطوط الاتصال، مثل الخطوط الساخنة المجهولة، للإبلاغ عن الشواغل.
  • مراجعة الحسابات والرصد المنتظمين للكشف عن عدم الامتثال.
  • إنفاذ المعايير التأديبية المتعلقة بالانتهاكات.
  • الإجراءات التصحيحية الفورية عند تحديد المشاكل.

محلل البيانات والاستخبارات الفنية

ويمكن أن تعتمد نظم الكشف عن الغش الحديثة على نماذج التنبؤ والتعلم الآلي والاعتراف بالنمط لتحديد الشذوذ الذي سيفلت من الاستعراض اليدوي، وتزيد وكالات المعونة الطبية ومنظمات الرعاية المدارة من نشر هذه الأدوات لكشف أنماط الفواتير غير العادية، مثل استخدام مقدمي الخدمات المفرطة، أو الحجم المفرط للوصفات، أو التكتلات الجغرافية المشبوهة، على سبيل المثال ](ه)

تعزيز عمليات استعراض ما قبل الأسعار

وتتيح استعراضات ما قبل السداد للمدفوعين فحص المطالبات قبل سدادها، ووقف المدفوعات غير السليمة عند الباب، وتنفيذ محررات آلية تحقق من المطالبات المزدوجة، وحالات سوء السلوك، والضرورة الطبية، ومتطلبات الترخيص المسبق، يمكن أن تمنع إساءة المعاملة، ورغم أن استعراض ما قبل السداد قد يبطئ سير العمل الإداري، فإن الوفورات الطويلة الأجل كثيرا ما تفوق التأخير.

إجراء مراجعات داخلية وخارجية منتظمة

ومن الضروري إجراء مراجعة دورية لسجلات الفواتير والوثائق السريرية والمعاملات المالية، وإشراك مراجعي الحسابات الخارجيين ذوي الخبرة في مجال الامتثال للرعاية الصحية من أجل توفير منظور موضوعي، وينبغي أن تركز مراجعة الحسابات على المجالات ذات المخاطر العالية مثل اختيار مدونة التقييم والإدارة، وفواتير المعدات الطبية الدائمة، والخدمات الصحية المنزلية، ووضع خطة عمل لمراجعة الحسابات تستند إلى أولويات مكتب المفتش العام، وتنبيهات إدارة المباني، تساعد على توجيه الجهود بفعالية.

تنفيذ تدريب الموظفين وتعليمهم

ولا يزال الخطأ البشري سببا رئيسيا في إساءة استخدام الفواتير، وهو ما يعزى في كثير من الأحيان إلى عدم الوعي أو عدم كفاية التدريب، وينبغي لجميع الموظفين المشاركين في إعداد الفواتير أو الترميز أو أخذ المرضى أن يكملوا التدريب السنوي على الأنظمة الحالية للمعونة الطبية، وسياسات الامتثال، والأعلام الحمراء، ويمكن للدورات المصممة للمستوصفين، والكتلة، والموظفين الإداريين أن تعالج المخاطر الخاصة بالدور، وينبغي أن يشمل التدريب أيضا كيفية الإبلاغ عن حالات الغش داخليا دون خوف من الانتقام.

اعتماد سياسة مبلّغين عن المخالفات

ومن الأمور الحاسمة تشجيع الموظفين على التحدث عن الممارسات المشكوك فيها، إذ يمكن لآلية الإبلاغ السرية - مثل خط ساخن تابع لأطراف ثالثة أو عنوان بريد إلكتروني للأخلاقيات - أن تبلغ عن الشواغل دون أن تترتب عليها آثار، وبموجب قانون المطالبات المتعلقة بالأصول المالية، يمكن للمبلِّغين عن المخالفات الذين يقدمون طلبات للحصول على شهادات خطية خمسية أن يتلقوا 15-30 في المائة من استرداد الحكومة، ويمكن أن يؤدي تعزيز الوعي بهذه الحماية إلى تمكين أجهزة المراقبة الداخلية.

الإشراف على إنشاء الدولة وتقديم الخدمات

وقبل الدخول في اتفاق بشأن المعونة الطبية، ينبغي أن يخضع جميع مقدمي الخدمات للاختلاق الدقيق للتحقق من التراخيص، والتصديقات، وتاريخ الإجراءات التأديبية، كما أن الرصد المستمر لمركز مقدمي الخدمات يتسم بنفس القدر من الأهمية، كما أن عدم إبطال أو تعليق الامتيازات الممنوحة للمقدمين الذين لا يحافظون على المعايير أو الذين يظهرون أنماطا من الفواتير غير الصحيحة.

أفضل الممارسات للمستفيدين من المعونة الطبية والمخططين

ولا تقع مسؤولية الوقاية من الغش على عاتق مقدمي الخدمات والوكالات الحكومية فحسب، بل إن المستفيدين والمخططين العقاريين يؤدون أيضا دورا حيويا في حماية البرنامج.

لحماية هويتك الطبية

فالأرقام الطبية والمعلومات الصحية الشخصية هي سلع أساسية قيمة في السوق السوداء، وينبغي للمستفيدين أن يحرسوا بطاقاتهم، وألا يتقاسموا أرقاما على الهاتف إلا إذا كان بعض هوية المتصل، وأن يستعرضوا بعناية تفسير الاستحقاقات، وينبغي إبلاغ وكالة الإسعاف الحكومية فورا بالرسوم غير المفسرة، والمطالبات المكررة، أو أسماء مقدمي الخدمات غير المسمومة.

بالنسبة للمخططين العقاريين: تجنب تحويلات الأصول غير السليمة

وكثيراً ما ينطوي التخطيط للمساعدات الطبية على نقل الأصول لتأهيلها لتغطية الرعاية الطويلة الأجل، غير أن نقل الأصول إلى ما دون القيمة السوقية العادلة أو القيام بذلك في غضون فترة السنوات الخمس " الاسترداد " يمكن أن يشكل إساءة استعمال إذا ما تم التفاف على قواعد الأهلية، والعمل مع محامي القانون الأقدم يكفل الامتثال ل]Medicaid transfer penalties]، وتفادي الادعاءات المتعلقة بالاحتيال.

Leverage Advance Directives and powers of Attorney

وتخفف التوجيهات المسبقة الواضحة وسلطات المحامين الدائمة من خطر اتخاذ قرارات غير مأذون بها بشأن الرعاية والأصول المالية، وعندما يدير وكيل موثوق شؤون المستفيدين، تتناقص فرص استغلال مقدمي الخدمات غير المحترمين.

How to Report Suspected Medicaid Fraud or Abuse

والاعتراف بالنشاط المشبوه هو الخطوة الأولى فحسب، إذ أن إبلاغ السلطات المختصة به على وجه السرعة أمر أساسي لوقف سوء السلوك واسترداد الأموال.

  • State Medicaid Fraud Control Units (MFCUs):] Each state operates an MFCU within the Attorney General’s office that investigates and prosecutes provider fraud. Find contact information through the National Association of Medicaid Fraud Control Units.
  • HS OIG Hotline: Call 1-800-HS-TIPS (447-8477) or submit an online complaint at ]oig.hs.gov/fraud/report-fraud.
  • CMS Fraud Prevention:] The CMS maintains a website where beneficiaries can report suspected fraud directly at ]medicare.gov/fraud].
  • Department of Justice (DOJ):] For large-scale fraud schemes, contacting the DOJ’s Civil Division or the local U.S. Attorney’s office may be appropriate.

فالإبلاغ سري، وتحمي القوانين المبلِّغين عن المخالفات من الانتقام، وفي بعض الحالات، يمكن للأفراد الذين يقدمون معلومات أصلية تؤدي إلى نجاح عملية الاسترداد أن يحصلوا على تعويضات نقدية من خلال أحكام قانون المطالبات المتعلقة بالدفع.

دور التكنولوجيا في تعزيز الوقاية

ونظراً لأن برامج المعونة الطبية تهاجر إلى نماذج الدفع القائمة على القيمة وتوسّع الرعاية المُدارة، فإن الحاجة إلى زيادة الكشف عن الغش المتطور، ويمكن للمحللين الافتراضيين الآن تحديد شبكات مقدمي الخدمات التي تفوق تكلفتها أو استخدامها، ويمكن أن تتعلم نظم تجهيز المطالبات المجهزة بالاستخبارات الاصطناعية من الأنماط التاريخية لحجب مطالبات المشتبه فيها في الوقت الحقيقي.

خاتمة

إن منع الغش وإساءة المعاملة يشكل تحدياً مستمراً يتطلب اليقظة على كل مستوى من المستفيدين من فرادى المنظمات الكبيرة التي تقدم المساعدة وهيئات الرقابة الحكومية، إذ إن فهم أوجه التمييز بين الاحتيال وإساءة المعاملة، والاستمرار في معرفة المتطلبات القانونية، وتنفيذ استراتيجيات وقائية قوية مثل برامج الامتثال، وتحليل البيانات، وتعليم الموظفين، يمكن لأصحاب المصلحة أن يحافظوا على سلامة البرنامج، فالأهداف المالية والأخلاقية عالية: فكل دولار مفقود من أجل الاحتيال هو دولار مأخوذ من