كيفية التعامل مع منازعات التأمين على شدة الحوادث

منازعات شدة الإصابات

وقد يدفع المؤمن بأن الإصابات غير المادية مثل الجلد يجب أن تلتئم في غضون أسابيع، وبالتالي لا تستحق سوى تعويض ضئيل، وقد تزعم أيضا أن أعراضك ناجمة عن حالة سابقة مثل التهاب المفاصل، أو إصابة سابقة بالخلف، أو مرض الاضطرابات الناتجة عن الاضطرابات، أو عن فحص أي دليل طبي واضح وموضوعي يربط بين الحادث وحالتك الحالية.

استراتيجية خطوة خطوة إلى الأمام لمعالجة نزاع على شدة

الخطوة 1: بناء ملف شامل للأدلة

وبعد وقوع حادث مباشرة، تبدأ في تجميع مسار ورقي لا يترك أي غموض بشأن الشدة، ويتجاوز ذلك الصور الأساسية وتقارير الشرطة، وتجمع كل ما يثبت مدى الضرر أو الإصابة:

• لقطات داشكام أو فيديو المراقبة يظهر الأثر والعقبات المباشرة.
• فواتير إصلاح المركبات، وإيصالات شاحنة سحب، ووثائق استئجار السيارات.
• يومياً، إذا تعرضت للإصابات، فكيف تؤثر الأعراض على نشاطاتك اليومية، ونوعية النوم، والقدرة على العمل.
• بيانات الشهود، لا سيما من أول مستجيبين أو من جانبي شاهدوا أضراراً في المركبات أو إصابات مرئية.
• أي مراسلات من المؤمن، بما في ذلك تقديراتها وملاحظاتها من المكالمات الهاتفية
• السجلات الطبية، بما في ذلك مذكرات غرفة الطوارئ، الإحالات المتخصصة، وتقارير العلاج البدني.

تنظيم هذه الوثائق في وقتها الزمني في ملف رقمي أو ملف رقمي، ووجود ملف جيد التنظيم يسهل الرجوع إليه يجعل من الصعب على المُعدّل أن يُرفض مطالبتك على أنها غير مدعومة بأدلة.

الخطوة 2: الحصول على تقييمات طبية وإصلاحية مستقلة

(أ) إذا كان المؤمن عليه يخالف خطورة الوضع، فإن التقييم المستقل هو أقوى تدبير مضاد لك، أما بالنسبة للضرر الذي لحق بالمركبات، فيعتبر تعيين خبير مستقل [معتمد على شركة التأمين]، ويستخدمه خبير في معالجة الحالات التالية: (معالجة مفصَّلة) ويتبع معايير الصناعة ولا ينتمي إلى أي شركة تأمين، وكثيراً ما تطلب دول من شركات التأمين أن تنظر في تقييمات محايدة أثناء عملية تقديم الوثائق.

الخطوة 3: طلب تفسير مفصل للنزاع

ويجب على شركات التأمين أن تقدم مبررا واضحا لحرمانها من المطالبة أو تخفيضها، وأن ترسل طلبا خطيا رسميا يطلب فيه إلى المكيف تحديدا دقيقا أي أدلة تتنازع عليها، وعلى أي أساس، وعلى سبيل المثال، إذا ادعى المؤمن أن الأضرار التي لحقت بمركباتكم قد لحقت به، يطلب منهم أن يقدموا صورا فوتوغرافية أو تقارير تفتيشية قبل الحادثة تؤيد ذلك التأكيد، وإذا رفضوا تقاسم منهجية تقديرهم، فإنهم يكشفون عن نقاط ضعف في نظام التأمين.

الخطوة 4: ملف الاستئناف الرسمي

وتشمل كل سياسة تأمينية عملية استئناف داخلية، هذه هي فرصتكم لتقديم مجموعة الأدلة الكاملة إلى جانب بيان خطي يوضح سبب عدم معقولية النزاع الأولي، بما في ذلك تقديراتكم المستقلة، والسجلات الطبية، وأي شهادات من الخبراء، ووصف الاستئناف بأنه " شكوى رسمية " ، وإرساله عبر البريد المصدق، بحيث يكون لديك دليل على استلامه، ويرفع العديد من شركات التأمين نداءات إلى أحد كبار المسؤولين عن التعديل أو فريق يعدّل الرسالة الأولى أكثر موضوعية من 30 يوما.

الخطوة 5: إشراك السلطات التنظيمية للتأمينات الحكومية

وإذا رفض الطعن أو استمر المؤمن في التصرف بسوء نية، يقدم شكوى إلى إدارة التأمين في دولتكم، وتتمتع هذه الوكالات بسلطة التحقيق في الممارسات غير العادلة للمطالبات، مثل التكرار غير المعقول، أو التأخير غير المعقول، أو التمثيل الخاطئ لشروط السياسة العامة، ويقدم نسخاً من جميع المراسلات ويسلط الضوء على أي انتهاكات للممارسات التجارية غير العادلة للدولة أو قوانين الدفع الفوري.

الخطوة 6: مستشار مدعي عام متخصص في التأمين ضد الإيمان السيئ

وعندما تستنفد جميع سبل الانتصاف الداخلية يصبح المحامي ضرورياً، ويمكن لمحامٍ مختص في نزاع التأمين أن يقيم ما إذا كان سلوك المؤمن عليه يرتفع إلى مستوى سوء النية، على سبيل المثال، يتجاهل عن علم أدلة واضحة على شدة أو يرفض دفع أجزاء غير متنازع عليها من مطالبتك، وكثيراً ما يقدم محامون مشاورات أولية حرة ويعملون في حالة الطوارئ، أي أنه لا يدفعون أي تعويض، بل إن الدعاوى المتعلقة بالضررء يمكن أن تؤدي أيضاً إلى فرض عقوبات قانونية.

اعتبارات خاصة للمطالبات الطائفية غير المؤمَّنة/المؤمَّنة

وعندما يفتقر السائق الموجود في القائمة إلى التغطية الكافية، فإن سياسة المحركات غير المؤمن عليها/المؤمن عليها )الوحدة( التي تقوم بها، غير أن المنازعات المتعلقة بالشدة لا تزال قائمة - قد يدفع مؤمناً بك بأن أثر الحادث لا يبرر الأضرار المطالب بها، كما أن نفس الاستراتيجيات تنطبق، ولكن ملاحظة أن المطالبات من الفئة " يو إم أو إم " كثيراً ما تكون تحمل عبء إثبات أكبر لأن تقييمك للضرر قد يكون هو المسؤول عن الفحص.

كيفية منع منازعات الشدة من البداية

توثق كل شيء في المشهد

واللحظات التي تلت وقوع حادث هي لحظات حاسمة، إذ تستخدم هاتفك الذكي لتلتقط صوراً لأضرار المركبات من زوايا متعددة، بما في ذلك إغلاق لوحات الترخيص، ووضع الإطارات، وأي حطام على الطريق، وتسجيل فيديو عن المشهد الذي يعطى اهتماماً خاصاً لعلامات التزلق، وظروف الطرق، والطقس، وإذا وصل المستجيبون لحالات الطوارئ، يطلبون رقماً من المناقشة، وأسماء الضباط الذين يحضرون.

لا توقعوا الإصدارات الطبية

وكثيراً ما يطلب مكيفو التأمين من أصحاب المطالبات المضرورة توقيع استمارات واسعة النطاق للإذن الطبي، وهذه الاستمارات تتيح للمؤمن أن يسحب تاريخك الطبي الكامل - بما في ذلك الظروف غير المتصلة بالحادث والبحث عن قضايا موجودة مسبقاً للتقليل إلى أدنى حد من مطالبتكم، وأن يستعرضوا بعناية أي استمارة للإفراج، وإذا اقتضى الأمر توفير إمكانية الوصول، فإنهم يقصرون السجلات مباشرة فيما يتعلق بالإصابات الناجمة عن الحادثة، كما يستبعدون أي سجل ضيق.

اختر محل إصلاحك

ويحتفظ العديد من شركات التأمين بمحلات تفضيلية تتفق على استخدام أجزاء بعد السوق أو تقبل معدلات عمل أقل، وفي حين أن هذه المتاجر يمكن أن تحفز أيضاً على الحد من الأضرار، بل إن هذه الشركة تختار محلاً للتصليح مستقلاً يُصدّق عليه من قبل مصانع المركبات ويستخدم فنيين من الفئة الفنية، وسيوفر متجراً مستقلاً تقييماً نزيهاً ويدفع إلى الأمام ضد التقديرات غير العادلة.

دور مُعدِّلي التأمين وكيفية الاتصال بهم بفعالية

ويمكن أن يساعدك فهم دور المكيف في إدارة النزاع على نحو أكثر فعالية، إذ يتم تدريب المصلحين على تقليل تكاليف المطالبة بالنسبة للمؤمن عليه، وكثيرا ما يكون لديهم ملفات تبلغ ١٠٠ أو أكثر، بحيث يمكن أن يتخذوا خطوات مختصرة أو يعتمدوا على تقديرات آلية، ولتحسين النتائج، والاتصال كتابة قدر الإمكان، وتنشئ الرسائل الورقية التي تبقي الطرفين على علم بها، وعند الإدلاء ببياناتهم بشأن الرد على الهاتف، يرجى الاتصال بملاحظات رسمية، وتأكيد النقاط الرئيسية.

سبل الانتصاف القانونية للمنازعات المستمرة

"الإطار التقييمي في سياستك"

وتتضمن معظم السياسات المتعلقة بالآلية شرطاً للتقييم يسمح لأي من الطرفين بأن يطلب تقييماً محايداً عندما لا يتفق على مبلغ الخسارة، وإذا اختارت أميناً، اختارت المؤمِّن له ما هو عليه، واختيار الوصيين لاختيار الوصي، واختيار الوصيين لـه لـه، فـإن قرار الـمُحكم ملزم، فـإن هـذه العملية غالباً ما تكون أسرع وأرخص من التقاضي، وتذرعت بشرط التقييم بإرسال طلب خطي على الجانبين.

اليقظة السيئة

وإذا كان نزاع شركة التأمين متجذراً في نمط من السلوك غير المعقول - مثل تجاهل الأدلة، أو عدم إجراء تحقيق في الوقت المناسب، أو عدم تمثيل لغة السياسة العامة بصورة خاطئة - قد يكون لديك ادعاء خاطئ، فكل دولة لها معيارها الخاص، ولكن يجب أن تثبت عموماً أن المؤمن تصرف بشكل غير معقول، وأن يعلم (أو ينبغي أن يكون على علم) أن أفعاله قد تكون غير سليمة.

تسوية المنازعات البديلة (الطيف/التحكيم)

فبعض الولايات أو عقود التأمين تتطلب الوساطة أو التحكيم الملزم قبل أن تتمكن من رفع دعوى قضائية، والوساطة مؤتمر تسوية غير ملزم مع طرف ثالث محايد؛ والتحكيم قرار ملزم من جانب محكّم، ويمكن لكل منهما تسوية المنازعات المتعلقة بالشدة بسرعة أكبر من إجراءات المحكمة، والتحقق من سياستكم المتعلقة بشروط تسوية المنازعات، وحتى وإن لم يكن ذلك إلزاميا، يمكنك اقتراح الوساطة على المؤمن - المؤمن عليه لتلافي تكاليف التقاضي.

إجراءات رئيسية لحاملي السياسات

• إن المنازعات المتعلقة بالشدة شائعة ولكن يمكن التغلب عليها باستراتيجية شاملة للأدلة وتقييمات مستقلة.
• ويطالب دائماً بتفسير كتابي لمؤمني المنازعات يجب أن يبرروا مواقفهم بموجب قوانين الدولة المتعلقة بالدفع الفوري.
• استخدام عملية الاستئناف الداخلية التي تقوم بها سياستكم قبل أن تتصاعد إلى المنظمين أو المحامين؛ توثيق كل خطوة.
• املأ شكوى مع قسم تأمين الدولة إذا كان المؤمن يتصرف بسوء نية أو ينتهك قوانين الدفع الفوري
• النظر في الاحتجاج بشرط التقييم المتعلق بالخلافات في الممتلكات - وهو سريع وملزم وفعال من حيث التكلفة.
• :: أن يُستشار محام في وقت مبكر عندما تكون هناك إصابات خطيرة أو خسائر كبيرة في الممتلكات؛ ويقدم كثيرون منهم استشارات أولية مجانية.
• تجنب التوقيع على إطلاقات طبية واسعة النطاق ولا تقدم بيانات مسجلة دون مشورة قانونية.

ويتطلب المنازعة على التأمين ضد شدة الحوادث الصبر والتنظيم والاستعداد للتراجع عن ذلك، إذ أن اتباع هذه الخطوات المفصلة لبناء ملف قوي للأدلة، والحصول على تقييمات مستقلة، باستخدام الطعون الرسمية والشكاوى التنظيمية، والتماس المساعدة القانونية عند الضرورة - يمكن أن تخفض مستوى الحقل الملعب ضد المؤمِّن الذي يُموَّل موارد كافية، وتحمي حقوقك بعدم قبول عرض ذي قيمة وجهية، وبطلب التعويض الذي تدين به موارد إضافية بموجب سياستكم.