وعندما تقدم مطالبة بالتعويض، تقوم شركات التأمين على الفور بنشر مجموعة متطورة من المذاهب القانونية وأساليب التفاوض لحماية خطها السفلي، وتتراوح هذه الاستراتيجيات بين دفاعات قائمة على أساس الخطأ وتخضير ألعاب إجرائية ترمي إلى التقليل من التعويض أو رفضه، ويصبح أصحاب المطالبات الذين يفهمون هذه النهج المشتركة أكثر تجهيزاً بكثير لجمع الأدلة الصحيحة، وتحسب الحججج، وتفادي الأخطاء الكلفة، وتدرس هذه المادة الخطوات الأكثر استخداماً في مطالبات التعويض الشخصية، وتوضح مدى فعالية.

الدفاعات القانونية القائمة على التخلف والمسؤولية

وكثيرا ما تبدأ شركات التأمين بنقل المسؤولية عن حاملي السياسات والذهاب إلى الطرف المتضرر، ويمكن لهذه الحجج القانونية أن تقلل أو تلغي الانتعاش بشكل كبير إذا نجحت.

1- الإهمال المساهم والمقارن

والدفاع الأكثر شيوعاً هو أن صاحب المطالبة كان مخطئاً جزئياً أو كلياً، ويتوقف الأثر كلياً على الدولة التي قدمت فيها المطالبة.

ولا يزال الإهمال الافتراضي () هو القانون في ألاباما، وماريلاند، وشمال كارولينا، وفيرجينيا، وواشنطن العاصمة. وبموجب هذه القاعدة الصارمة، فإن نسبة 1 في المائة من أصحاب المطالبات يحرضون على جميع الاسترداد، وعلى سبيل المثال، فإن بعض المشاة الذين يضربون بينما يعبرون حاجز وسطي ويجدون أن 5 في المائة من المستوطنات المسؤولة لا تقبل أي شيء.

() الإهمال التساهلي أكثر شيوعاً بكثير ويأتي في شكلين رئيسيين. الإهمال النسبي [يطبق في ولايات مثل كاليفورنيا وفلوريدا ونيويورك وألاسكا] لا يسمح بالاسترداد حتى لو كان صاحب المطالبة قد حصل على تعويض بنسبة 99 في المائة، ولكنه يقلل بنسبة مئوية من التعويض.

وسيبحث مكيفو التأمين عن أي دليل على سلوك مساهم: عدم الإشارة، أو السرعة، أو عدم ارتداء حزام الأمان، أو انتهاك قوانين المرور؛ وينبغي أن يكون أصحاب المطالبات مستعدين للتقليل إلى أدنى حد من خطأهم الملحوظ بالحصول على بيانات شهود مستقلة وتقارير شرطة في أقرب وقت ممكن بعد وقوع الحادث.

كيف نقاوم هذا الدفاع

وأقوى رد هو جمع أدلة موضوعية فورية على الخطأ الرئيسي للطرف الآخر، وقد تبين من تسجيلات داشكام وتسجيلات كاميرات المرور وحسابات شهود عيان موثوقة أن إجراءات صاحب المطالبة كانت معقولة في ظل الظروف الراهنة، بل إن نسبة مئوية صغيرة من إهمال السائق الآخر يمكن أن تحافظ على انتعاش كبير في الحالات التي تكون فيها هذه فيها أخطاء نسبية.

2- عدم وجود سبب للإصابة

وحتى عندما يكون الخطأ واضحاً، كثيراً ما يزعم المؤمنون أن الإصابات المحددة التي تدعي أنها لم تكن ناجمة عن الحادث، وهذا الدفاع ينشأ في كثير من الأحيان عندما يكون هناك تأخير بين الحادث والعلاج الطبي، أو عندما يكون لصاحب المطالبة حالة سابقة.

فعلى سبيل المثال، بعد حدوث اصطدام في نهاية المطاف، قد يشير المُعدّل إلى مُستشفي مُخنث قديم يظهر مرضاً مُخلّفاً من الشظايا، ليقول إن الألم الخلفي موجود أصلاً وغير مرتبط به، ولتصدي لذلك، يمكن للخبراء الطبيين أن يشهدوا كيف تؤدي الصدمات إلى تفاقم حالة قائمة، مما يجعل المدعى عليه مسؤولاً عن تفاقم تلك الحالة، وهذا معروف بقاعدة " المشفى " ، فهم يتعاملون مع المدعى عليهم.

وتكتسي الوثائق الطبية الدقيقة أهمية حاسمة، إذ أن التصوير الأساسي قبل وقوع الحادث، وامتحانات المتابعة بعد ذلك مباشرة، وسلسلة واضحة من الشكاوى المعاصرة، كلها حجج تتعلق بالسببية الوخيمة، وأن الثغرات في التقارير المتعلقة بالعروض أو عدم اتساقها تصبح جهات تنسيق لهذا الدفاع، ولذلك ينبغي للمطالبين أن يلتمسوا الرعاية على وجه السرعة وأن يحتفظوا بسرد ثابت.

٣ - نظام التقادم

وتفرض كل دولة مهلة - تتراوح عادة بين سنة وست سنوات - لتقديم دعوى ضد إصابة شخصية، وإذا لم تقدم المطالبة في تلك النافذة، فإن المحكمة سترفضها بصرف النظر عن الجدارة، وسترفع شركات التأمين هذا الدفاع دون تردد إذا رأت تأخيرا لمدة يوم واحد.

وتختلف المواعيد النهائية حسب الدولة ونوع المطالبة. وكثيراً ما يكون للسوء في الممارسة الطبية حد أقصر، وقد تتطلب المطالبات ضد الكيانات الحكومية إشعاراً في غضون 30 إلى 90 يوماً، وينبغي لأصحاب المطالبات أن يتشاوروا فوراً مع محام للتحقق من الموعد النهائي الواجب التطبيق، ويشرع مكيفو التأمين أحياناً في مفاوضات تسوية طويلة، على أمل أن يفوت صاحب المطالبة الموعد النهائي لتقديم الإقرارات، ولا تحل الوعود الشفوية أو المحادثات الجارية محل الإجراءات القانونية في الوقت المناسب.

4- استهلاك المخاطر

ويدفع هذا الدفاع بأن صاحب المطالبة قبل طوعاً مخاطر معروفة، وكثيراً ما يثار في حالات تتعلق بالرياضة أو الحدائق المليئة بالماء أو الأنشطة المحفورة بطبيعتها، مثلاً، يمكن القول بأن المتزلج الذي يضرب شجرة قد افترض أنه قد استغل مخاطر التزلج، بما في ذلك الاصطدامات، وبالمثل، فإن المشاهد الذي ضرب الكرة الرخوة في لعبة كرة القاعدة قد يُطبق في العديد من الولايات.

ويمكن أن يكون افتراض المخاطر صريحا (التنازل الموقع) أو ضمنيا (اختتام الوعي) وقد تفحص المحاكم هذه الدوافع بدقة، لا سيما عندما يكون الضرر ناجما عن الإهمال خارج المخاطر العادية - مثل رفع التزلج على نحو غير سليم أو الحراسة الخاطئة، وإذا كان التنازل واسعا للغاية أو كان النشاط خطيرا في جوهره، يجوز للمحاكم أن ترفض إنفاذه كحانة كاملة للتعافي.

5- عدم تخفيف الأضرار

ويقع على عاتق الأطراف المضرورة واجب اتخاذ خطوات معقولة للتقليل إلى أدنى حد من الخسائر، وإذا تبين أن صاحب التأمين قد تأخر في تقديم الرعاية الطبية، أو تغيب عن تعيينات المتابعة، أو رفض العلاج الموصى به، فإنه يمكن أن يدفع بأنه لا ينبغي تعويض الأضرار التي يمكن تجنبها.

فعلى سبيل المثال، قد يواجه الشخص الذي ينتظر أسابيع لرؤية طبيب بسبب ألمه في الظهر، ثم يدعي أن المسائل الجارية قد تحول دون التدخل المبكر مشاكل مزمنة، وبالمثل، فإن رفض إجراء جراحة يرى الطبيب أنها ضرورية يمكن أن يخفف من الأضرار، وينبغي لأصحاب المطالبات أن يتابعوا المشورة الطبية ويحتفظوا بجميع التعيينات ويوثقوا كل جهد ممكن للتعافي.

الدفاعات القائمة على حدود السياسات العامة والاستبعادات

وبالإضافة إلى الحجج القائمة على الخطأ، كثيرا ما يعتمد المؤمنون على لغة محددة من لغات السياسات أو على مذاهب قانونية تحد من التغطية.

1- استبعاد الأفعال غير القانونية

وتستبعد سياسات التأمين عموما التغطية عن الأضرار التي يتسبب فيها عمدا صاحب السياسة، وإذا ألقى المدعى عليه لكمة أو تسبب عمدا في إلحاق ضرر، يجوز للمؤمن أن يحرم من التغطية، ويترك المدعي ليلاحق المدعى عليه شخصيا - الذي قد يكون لديه أصول قليلة، وفي هذه الحالات، يكون فهم لغة السياسة العامة وما إذا كان الفعل متعمدا حقا )غير مهم(، وقد يعتبر قتالا في حانة يُدفع فيها شخص آخر إهمال، وليس عمدا.

٢ - الاستثناءات التعاقدية أو التعويضية للعاملين

وتُمنع بعض المطالبات لأن الضرر ناجم عن علاقة تعاقدية أو عمل، وعلى سبيل المثال، إذا أصيب متعاقد مستقل في موقع عمل، فإن اللجوء إليها قد يقتصر على التأمين الخاص به أو مطالبة تعويض العمال، وليس على سياسة عامة للمسؤولية، وبالمثل، يمكن استبعاد بعض الأنشطة بموجب سياسات تجارية إذا كانت خارج نطاق التغطية.

3. Verbal Threshold or No-Fault restrictions

وفي ولايات غير مقصودة مثل ميشيغان ونيويورك وفلوريدا، يجب على أصحاب المطالبات أن يستوفوا عتبة " الضرر الخطير " قبل أن يتمكنوا من رفع دعوى ضد الألم والمعاناة، وكثيرا ما يدفع المؤمنون بأن الإصابات طفيفة وتهبط إلى ما دون تلك العتبة، وتقصر الاسترداد على الفواتير الطبية والأجور المفقودة، ومن الضروري تقديم وثائق طبية وشهادة الخبراء لإثبات أن الضرر يفي بالتعريف القانوني للدولة.

أساليب شركة التأمين في الممارسة العملية

وبالإضافة إلى الدفاعات القانونية الرسمية، يستخدم المؤمنون أساليب التفاوض الاستراتيجية لتقليص قيمة المطالبات ومطالبي الضغط إلى المستوطنات المنخفضة، ويساعد الاعتراف بهذه الأساليب أصحاب المطالبات على تجنب الاستفادة منها.

١ - عروض الاستيطان الأولية في منطقة كرة السلة المنخفضة

وبعد وقوع حادث بفترة وجيزة، يمكن للمعدِّل أن يقدم تسوية سريعة يبدو أنها تناشد شخصاً يواجه فواتير متصاعدة، وهذه العروض المبكرة تقل دائماً تقريباً عن قيمة المطالبة الحقيقية، وهي تأتي قبل أن يعرف المدى الكامل للإصابات، وتشترط عادة على صاحب المطالبة أن يوقِّع على الإفراج الكامل عن المطالبات المقبلة، وعندما يُقبل، لا يمكن إعادة فتح القضية حتى إذا نشأت مضاعفات لاحقاً.

وينبغي لأصحاب المطالبات ألا يقبلوا أبداً عرضاً أولياً دون استشارة محامٍ، ومن النهوج الحذرة الانتظار حتى يصل الطبيب المعالج إلى " تحسين طبي كحد أقصى " قبل حتى مناقشة مبالغ التسوية، وهذا يضمن حساب جميع التكاليف الطبية في المستقبل.

2- طلبات البيانات المسجلة

وبعد تقديم المطالبة بفترة وجيزة، يجوز لمعدِّل أن يطلب بياناً مسجَّلاً، ويبدو هذا روتينياً، ولكن المُعدِّل يُدرَّب على طرح أسئلة رئيسية مصممة لالتقاط التناقضات أو القبول، مثلاً إذا قال صاحب المطالبة " أنا بخير " بعد الحادث مباشرة - حتى وإن كانت في حالة صدمة أو أن الأدرينالين يخفي ألماً - يمكن استخدام ذلك البيان فيما بعد في الاحتجاج بأن الإصابات طفيفة.

وينبغي لأصحاب المطالبات أن يرفضوا تقديم بيان مسجل بأدب حتى يتحدثوا مع محام، فالبيانات المكتوبة المعدة بعناية هي بديل أكثر أمانا.

3 - المراقبة ورصد وسائط الإعلام الاجتماعية

وتستأجر شركات التأمين أحيانا محققين خاصين لتصوير أصحاب المطالبات الذين يقومون بأنشطة تتعارض مع الإصابات المزعومة، وقد يسجل الشخص الذي يقول إنه لا يستطيع رفع ذراعه بعد حادث سيارة يحمل البقالة، كما أن مراكز وسائط الإعلام الاجتماعية تُجمع للصور والتحديثات التي تشير إلى أن صاحب المطالبة لا يصاب كما يدعي.

وينبغي لأصحاب المطالبات أن يكونوا حذرين للغاية بشأن ما ينشرونه على الإنترنت بعد وقوع حادث، بل إن من الممكن إخراج شخص يبتسم نفسه مع أصدقاء من سياقه للطعن في المصداقية، وتتمثل السياسة الأكثر أماناً في الحد من نشاط وسائط الإعلام الاجتماعية كلياً أثناء عملية المطالبات، أو على الأقل تحديد جميع الحسابات على أساس خاص والامتناع عن نشر أي شيء عن الحادث أو الإصابات.

4 - الاختلاف في الاحتياجات الطبية

وكثيراً ما يجادل المؤمنون بأن بعض الإجراءات أو الاختبارات أو العلاجات ليست ضرورية طبياً، وهذا أمر شائع بوجه خاص في الرعاية الطبية والعلاج البدني والتصوير التشخيصي مثل المفاعلات المتعددة الأطراف، والهدف هو الحد من النفقات الطبية التي يجب على المؤمن أن يغطيها، مما يقلل من القيمة الإجمالية للتسوية.

ومن أجل التصدي لذلك، ينبغي لأصحاب المطالبات أن يوثقوا بوضوح مدى الضرورة الطبية لكل علاج، وقد يلزم أن يُستشف من مذكرة الطبيب التي توضح سبب الحاجة إلى مذكرة رنين مقطعي من أجل استبعاد قرص مأهول، وإذا كان المؤمن لا يزال يرفض الدفع، فقد يتعين على صاحب المطالبة أن يعتمد على تأمينه الصحي أو أن يدفع من جيبه ويلتمس سداد التكاليف فيما بعد.

5 - أساليب التأخير

ويتعمد بعض شركات التأمين سحب عملية المطالبات على أمل أن يصبح صاحب المطالبة يائساً وأن يقبل عرضاً أقل، وقد يطلبون وثائق مستفيضة، أو يفقدون الأوراق، أو يضبطون التغيير، أو يأخذون ببساطة وقتاً طويلاً للرد عليه، وهذا يمكن أن يكون مرهقاً للغاية عندما تتراكم الفواتير الطبية وتفقود الدخل.

ويمكن لأصحاب المطالبات أن يتراجعوا عن طريق تحديد مواعيد نهائية للرد، وتوثيق كل بلاغ، ورفع دعوى قضائية عند الضرورة، وفي العديد من الولايات، تواجه شركات التأمين عقوبات على التأخير غير المعقول أو سوء الممارسات الدينية.

How to Counter these Defenses Effectively

إن معرفة الدفاعات والتكتيكات هي نصف المعركة فحسب، فالخطوات الاستباقية تحسن بشكل كبير موقف صاحب المطالبة.

توثق كل شيء من البداية

من لحظة الحادثة، احتفظ بملف مفصل: صور المشاهد، معلومات الاتصال بالشهود، تقارير الشرطة، السجلات الطبية، الفواتير، ومذكرات الألم، وهذه الوثائق تدحض الدفاعات بشكل مباشر مثل عدم وجود سبب أو عدم التخفيف من حدتها.

التماس العناية الطبية فورا

حتى لو شعرت بالراحة، شاهد طبيباً، (أدرينالين) يمكنه إخفاء الإصابات لساعات أو أيام، وتأخر يعطي ذخيرة المؤمّن لتدعي أن إصاباتك طفيفة أو غير مرتبطة.

لا تتحدث إلى شركة التأمين

ويتعامل مع المكيفون مع التأمينات مع المفاوضين المهنيين الذين يتعاملون مع المطالبات كل يوم، وهم ليسوا من جانبكم، ويحصلون على محامٍ للإصابة الشخصية - حتى من أجل إجراء مشاورات حرة - ويعلم المدعين كيف يعترفون بعروض كرة قدم منخفضة ويتعاملون مع البيانات المسجلة ويواجهون الدفاعات القانونية.

النظر في مسألة الشهود الخبراء وإعادة بناء الحوادث

وفي الحالات المعقدة التي تنطوي على مسؤولية متنازع عليها أو سببها، يمكن أن تكون شهادة الخبراء العامل الحاسم، ويمكن للمهندس الميكانيكي الحيوي أن يفسر كيف تسبب أثرا محددا في إصابة معينة، ويمكن لمحاسب الطب الشرعي أن يُقدّم قدرة مدرة للدخل، ويمكن لعامل إعادة إعمار الحوادث أن يستخدم علامات متحركة وضرر في المركبات ليبين أن السائق الآخر كان يسرع أو لا يُدرّ، ويمكن لهؤلاء المهنيين أن يفكّلوا بفعالية دفاعات التأمين الأكثر إقناعا.

معرفة قواعد واستثناءات دولتكم

ونظراً لأن القوانين تختلف اختلافاً كبيراً حسب الدولة، فمن الضروري فهم القواعد المحددة التي تنطبق على مطالبتكم، فعلى سبيل المثال، لدى بعض الدول استثناءات من قانون التقادم بالنسبة للقصر أو من المطالبات التي تنطوي على إصابات متأخرة، كما أن بعضها الآخر يسمح بتعويضات عقابية في حالات الإهمال الجسيم، إذ أن التوفيق بين هذه العواطف، أو الاعتماد على محامٍ يفعل، يمكن أن يحدث فرقاً كبيراً.

(ب) توفر الموارد الخارجية مثل دليل رابطة المحامين الأمريكية بشأن الضرر الشخصي ] و لمحة عامة عن الإهمال النسبي سياقاً إضافياً لهذه المبادئ القانونية. [] [FT-Insurance Information Institute]) معلومات أساسية عن كيفية تقييم شركات التأمين()

خاتمة

وتنشر شركات التأمين مجموعة واسعة من الدفاعات القانونية والطرق العملية لحماية مصالحها المالية، ومن الإهمال النسبي والحجج السببية إلى عروض ومراقبات منخفضة، يمكن أن تكون هذه الاستراتيجيات ساحقة بالنسبة لمطالب غير ممثل، غير أن فهم هذه النهج المشتركة واتخاذ خطوات استباقية - وثائق شاملة، والرعاية الطبية الفورية، ودعم الخبراء، والمستشار القانوني - يمكن للأفراد حماية حقوقهم والسعي إلى الحصول على التعويض الكامل الذي يستحقونه، هو دليل فريد على معرفة أفضل.